Защита прав застрахованных

Защита прав застрахованных

6/12/2018
Организация защиты прав застрахованных в сфере ОМС за 9 месяцев 2018 года

В период январь - сентябрь 2018 года контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводился ТФ ОМС Курганской области и страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области в соответствии с Порядком контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. №230.

Обращения граждан

За 9 месяцев 2018 года в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области и страховые медицинские организации поступило 49 477 обращений – на 16% меньше, чем в аналогичном периоде 2017 года. Количество обращений по телефону «горячей линии» на 58% меньше и составляет 346 обращений (0,7% от всех обращений) в связи с тем, что основная масса обращений поступает в контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области. Основную массу обращений составляют заявления – 41 706 (84,3% от всех обращений), в основном о выборе и замене страховой медицинской организации.

Общее количество консультаций снизилось в сравнении с аналогичным периодом 2017 года на 7,6% и составляет 7 644 (15,4% от числа всех обращений).   Более чем в 6 раз возросло количество консультаций о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, что связано с активной деятельностью страховых представителей. Количество консультаций об обеспечении полисами обязательного медицинского страхования продолжает снижаться в связи с возрастающей обеспеченностью граждан полисами нового образца (ими обеспечено 95% населения Курганской области).

Общее количество жалоб  (126) снизилось на 36% (в аналогичном периоде 2017 года - 198). Число обоснованных жалоб (66) снизилось на 25% (в аналогичном периоде 2017 года 88). Из общего количества жалоб 14 (или 11%) направлены  в ТФ ОМС Курганской области из Росздравнадзора.

Наибольшее количество обоснованных жалоб – 46 или 70% поступило на качество медицинской помощи, количество их возросло в сравнении с аналогичным периодом 2017 года на 12%. На втором месте – жалобы на организацию работы медицинских организаций (9 жалоб или 14% от числа обоснованных). Жалобы на отказ в медицинской помощи по программе ОМС составили 11% (7 жалоб).

На досудебном этапе разрешены все жалобы, признанные обоснованными, без материального возмещения.

Медико-экономический контроль, повторный медико-экономический контроль

При проведении медико-экономического контроля в отчётном периоде на 1 месте нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, на 2 месте нарушения, связанные с включением в реестр  медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС, на 3 месте нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов.

В отчётном периоде повторному медико-экономическому контролю подвергнуто  107 538 счетов (2,8% от всех счетов СМО). Во всех случаях поводом для повторного МЭК послужил контроль в рамках плановых проверок использования средств обязательного медицинского страхования.

Среди выявленных нарушений на 1 месте включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи. На 2 месте - несоответствие дат в реестре счетов табелю учёта  рабочего времени врача.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

В отчётном периоде при медико-экономической экспертизе  проверено 64 047 страховых случаев – на 9% больше, чем в аналогичном периоде 2017 года. Из них при плановой медико-экономической экспертизе рассмотрено 46 976 случаев, при целевой – 17 071 случай. Процент случаев, содержащих нарушения, выявленные при МЭЭ составляет 6% (в аналогичном периоде 2017 года – 8%).

Основную массу  выявленных нарушений составляют дефекты оформления первичной медицинской документации (96%), нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов составляют 0,5%.

В числе прочих нарушений: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим  утверждённым в тарифном соглашении; включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

За отчётный период проведена экспертиза качества медицинской помощи по 38 604 случаям (на 9% меньше, чем в аналогичном периоде 2017 года), в том числе при плановой экспертизе качества медицинской помощи рассмотрено 29 422  случая, при целевой – 9 182 случая медицинской помощи.

Из поводов для проведения целевой ЭКМП на 1 месте – случаи медицинской помощи с летальным исходом;  на 2 месте – жалобы от застрахованного лица или его представителя, а также повторное обоснованное обращение по одному заболеванию.

Доля случаев, содержащих нарушения, выявленные при ЭКМП, в отчётном периоде составляет 16% (в аналогичном периоде 2017 года 17%).

Среди выявленных при ЭКМП нарушений на первом месте нарушения при оказании медицинской помощи, преимущественно нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи (69%), на втором месте - дефекты оформления первичной медицинской документации (30%). 

Реэкспертиза (повторная экспертиза)

В отчётном периоде проведено 79 повторных медико-экономических экспертиз по 3 354 страховым случаям (на 19% меньше, чем  в аналогичном периоде 2017 года), выявлено 5% нарушений.

В структуре выявленных при повторной МЭЭ нарушений преобладают  дефекты оформления первичной медицинской документации. 

За январь-сентябрь 2018 года проведено 69 повторных экспертиз качества медицинской помощи по 1 657 страховым случаям, что в 2,5 раза больше, чем  в аналогичном периоде 2017 года (687).

По претензиям медицинских организаций при повторной экспертизе качества медицинской помощи рассмотрено 66 страховых случаев (4%). Выявленные при повторной ЭКМП нарушения составляют 13,5% от числа рассмотренных случаев. Среди выявленных нарушений на 1 месте - нарушения при оказании медицинской помощи (65%), преимущественно нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи. Дефекты оформления первичной медицинской документации составляют 32% нарушений.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

Число специалистов, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц в сфере ОМС Курганской области – 250.

В территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи включено 92 врача-специалиста по 30 специальностям, из них в штате ТФ ОМС Курганской области  работает 3 эксперта качества медицинской помощи, в штате страховых медицинских организаций - 8.

В отчётном периоде привлекалось для проведения ЭКМП 146 экспертов качества медицинской помощи, из них 112 включенных в территориальный реестр, и 34  эксперта, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

В период с января по сентябрь 2018 года удовлетворенность застрахованных граждан объёмом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса составляет, по данным СМО – «удовлетворены» 73,5%, «больше удовлетворены, чем нет» - 7,6%; по данным ТФ ОМС – «удовлетворены» 64,8%, по графе «больше удовлетворены, чем нет» – 5,7%. «Не удовлетворены» по данным СМО 14,8%, по данным ТФ ОМС – 16,1%.

Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС

СМО и ТФ ОМС Курганской области в отчётном периоде активно проводилась работа по информированию граждан о правах в системе ОМС. Информация о правах в системе ОМС размещается также на сайтах СМО и сайте ТФ ОМС.

Имеется 2 представительства СМО в медицинских организациях, в которых работают 2 сотрудника СМО.

За 9 месяцев 2018 года страховыми медицинскими организациями выпущено 250301 экземпляров материалов для индивидуального информирования (в т.ч. памятки, брошюры, листовки и др.).

В рамках публичного информирования в отчётном периоде опубликовано 69 статей в СМИ, 63 ролика на телевидении, 395 выступления в коллективах застрахованных, 41 выступление в коллективах медработников, оформлено 213 стендов в медицинских организациях, имеется 2 интернет-ресурса.

ТФ ОМС Курганской области опубликовано 4 статьи в СМИ, 1 передача на телевидении, проведена трансляция видеороликов в общественном транспорте на 1 маршрутах, проведено 1 выступление на радио, 180 выступлений в коллективах застрахованных, 280 выступлений в коллективах медработников, оформлено 57 стендов в медицинских организациях, актуальная информация размещается на официальном сайте ТФ ОМС Курганской области, создано 2 группы ТФ ОМС Курганской области в социальных сетях.

<Вернуться к списку