Защита прав застрахованных

Защита прав застрахованных

6/08/2018
Организация защиты прав застрахованных в сфере ОМС в 1 полугодии 2018 года

В 1 полугодии 2018 года контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводился ТФ ОМС Курганской области и страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области в соответствии с Порядком контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. №230.

Обращения граждан

В 1 полугодии 2018 года в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области и страховые медицинские организации поступило 32887 обращений – на 18% меньше, чем в аналогичном периоде 2017 года. Количество обращений по телефону «горячей линии» на 83% меньше и составляет 112 обращений (0,3% от всех обращений) в связи с тем, что основная масса обращений поступает в контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области. Основную массу обращений составляют заявления – 27484 (83,6% от всех обращений), в основном о выборе и замене СМО.

Консультаций 5326 (16,2% от числа всех обращений) -  преимущественно об обеспечении полисами ОМС. Количество консультаций снизилось в сравнении с аналогичным периодом 2017 года на 0,4%.

Количество обращений продолжает снижаться, что связано с возрастающей обеспеченностью граждан полисами нового образца (95% населения Курганской области).

Общее количество жалоб в отчётном периоде (76) на 47% ниже, чем  в 1 квартале 2017 года (142). Число обоснованных жалоб (39) на 38% меньше, чем  в аналогичном периоде 2017 года (63).

Наибольшее количество обоснованных жалоб – 24 или 61,5% от общего количества - на качество медицинской помощи. На втором месте (8 жалоб или 20,5%) –  на организацию работы медицинских организаций, 3 жалобы на отказ в медицинской помощи по программе ОМС и на выбор или замену СМО.

На досудебном этапе разрешены все жалобы, признанные обоснованными, без материального возмещения.

Спорных случаев, рассмотренных в судебном порядке, не было.

Медико-экономический контроль, повторный медико-экономический контроль

При проведении медико-экономического контроля в отчётном периоде на 1 месте нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, на 2 месте нарушения, связанные с включением в реестр  медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС, на 3 месте нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов.

В отчётном периоде повторному медико-экономическому контролю подвергнуто  53524 счета (2,0% от всех счетов СМО). Во всех случаях поводом для повторного МЭК послужил контроль в рамках плановых проверок использования средств обязательного медицинского страхования.

Среди выявленных нарушений на 1 месте включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи. На 2 месте - несоответствие дат в реестре счетов табелю учёта  рабочего времени врача.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

В отчётном периоде при медико-экономической экспертизе  проверено 44162 страховых случая – на 27% больше, чем в аналогичном периоде 2017 года. Из них при плановой медико-экономической экспертизе рассмотрено 32498 случаев, при целевой – 11664 случая. Процент случаев, содержащих нарушения, выявленные при МЭЭ составляет 6% (в аналогичном периоде 2017 года – 10%).

В числе выявленных нарушений основная масса - дефекты оформления первичной медицинской документации (96%); на втором месте –  нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов (0,8%). На 3 месте 4 нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

За отчётный период проведена экспертиза качества медицинской помощи по 26877 случаям (на 18% больше, чем в аналогичном периоде 2017 года), в том числе при плановой экспертизе качества медицинской помощи рассмотрено 20830  случаев, при целевой – 6047 случаев медицинской помощи.

Из поводов для проведения целевой ЭКМП на 1 месте – случаи медицинской помощи с летальным исходом;  на 2 месте – первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; на 3 месте – повторное обоснованное обращение по одному заболеванию.

Доля случаев, содержащих нарушения, выявленные при ЭКМП, в отчётном периоде составляет 15% (в 1 полугодии 2017 года 19%).

Среди выявленных при ЭКМП нарушений на первом месте нарушения при оказании медицинской помощи, преимущественно нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи (67%), на втором месте - дефекты оформления первичной медицинской документации (32%). 

Реэкспертиза (повторная экспертиза)

В отчётном периоде проведено 50 повторных медико-экономических экспертиз по 2631 страховому случаю (на 27% меньше, чем в 1 полугодии 2017 года), выявлено 4% нарушений.

В структуре выявленных при повторной МЭЭ нарушений преобладают  нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, на втором месте дефекты оформления первичной медицинской документации. 

В отчётном периоде проведено 56 повторных экспертиз качества медицинской помощи по 1464 страховым случаям, что в 4,7 раза больше, чем  в 1 полугодии 2017 года (306).

По претензиям медицинских организаций рассмотрено 54 страховых случая. Выявленные при повторной ЭКМП нарушения составляют 11,7% от числа рассмотренных случаев. Среди выявленных нарушений на 1 месте нарушения при оказании медицинской помощи – 70,1%, преимущественно нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

В территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи включены 86 врачей-специалистов по 32 специальностям, из них в штате ТФ ОМС Курганской области  работает 2 эксперта качества медицинской помощи, в штате страховых медицинских организаций - 6.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

В 1 полугодии 2018 года удовлетворенность застрахованных граждан объёмом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса составляет, по данным СМО – «удовлетворены» 76,9%, «больше удовлетворены, чем нет» - 6,9%; по данным ТФ ОМС – «удовлетворены» 69,2%, по графе «больше удовлетворены, чем нет» – 4,4%. «Не удовлетворены» по данным СМО 12,5%, по данным ТФ ОМС – 20,5%.

Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС

СМО и ТФ ОМС Курганской области в отчётном периоде активно проводилась работа по информированию граждан о правах в системе ОМС. Информация о правах в системе ОМС размещается также на сайтах СМО и сайте ТФ ОМС.

Имеется 2 представительства СМО в медицинских организациях, в которых работают 2 сотрудника СМО.

В 1 полугодии 2018 года страховыми медицинскими организациями выпущено 110529 экземпляров материалов для индивидуального информирования (в т.ч. памятки, брошюры, листовки и др.).

В рамках публичного информирования в отчётном периоде опубликовано 53 статей в СМИ, 62 ролика на телевидении, 344 выступления в коллективах застрахованных, 26 выступлений в коллективах медработников, оформлено 209 стендов в медицинских организациях, имеется 2 интернет-ресурса.

 

ТФ ОМС Курганской области опубликовано 2 статьи в СМИ, 1 передача на телевидении, проведена трансляция видеороликов в общественном транспорте на 45 маршрутах, проведено 1 выступление на радио, 160 выступлений в коллективах медработников, оформлено 57 стендов в медицинских организациях, актуальная информация размещается на официальном сайте ТФ ОМС Курганской области, создано 2 группы ТФ ОМС Курганской области в социальных сетях.

<Вернуться к списку