Защита прав застрахованных

Защита прав застрахованных

11/05/2018
Организация защиты прав застрахованных в сфере ОМС в 1 квартале 2018 года

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области (далее – ТФ ОМС Курганской области) в целях исполнения п.5.2 Протокола по реализации заседания Совета по реализации приоритетных национальных проектов при полномочном представителе Президента Российской Федерации в Уральском федеральном округе от 27 мая 2015 года №2 информирует о результатах проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по данным ведомственной статистической отчётности «Форма №ПГ «Защита прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» в 1 квартале 2018 года.

В 1 квартале 2018 года контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводился ТФ ОМС Курганской области и страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области в соответствии с Порядком контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. №230.

Обращения граждан

В 1 квартале 2018 года в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области и страховые медицинские организации поступило 16983 обращения – на 11% меньше, чем в аналогичном периоде 2017 года. Количество обращений по телефону «горячей линии» на 86% меньше и составляет 55 обращений (0,3% от всех обращений) в связи с тем, что основная масса обращений поступает в контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области. Основную массу обращений составляют заявления – 14355 (84,5% от всех обращений), в основном о выборе и замене СМО.

Консультаций 2592 (15,3% от числа всех обращений) -  преимущественно об обеспечении полисами ОМС. Количество консультаций увеличилось в сравнении с аналогичным периодом 2017 года на 12%.

Количество обращений продолжает снижаться, что связано с возрастающей обеспеченностью граждан полисами нового образца (95% населения Курганской области).

Общее количество жалоб в отчётном периоде (36) почти в 2 раза ниже, чем  в 1 квартале 2017 года (68). Число обоснованных жалоб (15) на 53% меньше, чем  в аналогичном периоде 2017 года (32).

60% обоснованных жалоб (9) – на качество медицинской помощи. На втором месте (3 жалобы или 20%) –  на организацию работы медицинских организаций, по одной жалобе на отказ в медицинской помощи по программе ОМС и на выбор или замену СМО.

На досудебном этапе разрешены все жалобы, признанные обоснованными, без материального возмещения.

Спорных случаев, рассмотренных в судебном порядке, не было.

В отчётном периоде ТФ ОМС Курганской области применено 36 регрессных исков, получено финансовых средств 168201 руб. (100%).

Медико-экономический контроль, повторный медико-экономический контроль

При проведении медико-экономического контроля (МЭК) в отчётном периоде на 1 месте нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, на 2 месте нарушения, связанные с включением в реестр  медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС, на 3 месте нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь.

Повторному медико-экономическому контролю подвергнуто  47351 счетов (3,6% от всех счетов СМО). Во всех случаях поводом для повторного МЭК послужил контроль в рамках плановых проверок использования средств обязательного медицинского страхования.

Среди выявленных нарушений на 1 месте включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи. На 2 месте - несоответствие дат в реестре счетов табелю учёта  рабочего времени врача.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

В отчётном периоде при медико-экономической экспертизе  проверено 20210 страховых случаев – на 23% больше, чем в аналогичном периоде 2017 года. Из них при плановой медико-экономической экспертизе рассмотрено 14542 случая, при целевой – 5668 случаев. Процент случаев, содержащих нарушения, выявленные при МЭЭ составляет 7% (в аналогичном периоде 2017 года – 9%).

В числе выявленных нарушений основная масса - дефекты оформления первичной медицинской документации (97%); на втором месте –  нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов (2%).

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)             

В отчётном периоде проведена экспертиза качества медицинской помощи по 13234 случаям (на 16% больше, чем в аналогичном периоде 2017 года), в том числе при плановой экспертизе качества медицинской помощи рассмотрено 9306  случаев, при целевой – 3928 случаев медицинской помощи.

Из поводов для проведения целевой ЭКМП на 1 месте – случаи медицинской помощи с летальным исходом;  на 2 месте – первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; на 3 месте – повторное обоснованное обращение по одному заболеванию.

Доля случаев, содержащих нарушения, выявленные при ЭКМП, в отчётном периоде составляет 16% (в 1 квартале 2017 года 18%).

Среди выявленных при ЭКМП нарушений на первом месте нарушения при оказании медицинской помощи, преимущественно нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи (66%), на втором месте - дефекты оформления первичной медицинской документации (32%). 

Реэкспертиза (повторная экспертиза)

В отчётном периоде проведено 25 повторных медико-экономических экспертиз по 2102 страховым случаям (на 31% больше, чем в 1 квартале 2017 года), выявлено 4% нарушений.

В структуре выявленных при повторной МЭЭ нарушений преобладают  нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, на втором месте дефекты оформления первичной медицинской документации. 

В 1 квартале 2018 года проведено 13 повторных экспертиз качества медицинской помощи по 710 страховым случаям, что в 6,7 раза больше, чем  в 1 квартале 2017 года (105).

По претензиям медицинских организаций рассмотрено 8 страховых случаев. Выявленные при повторной ЭКМП нарушения составляют 6% от числа рассмотренных случаев, в основном нарушения при оказании медицинской помощи, преимущественно нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи  (93%).

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

В территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи включены 85 врачей-специалистов по 32 специальностям, из них в штате ТФ ОМС Курганской области  работает 2 эксперта качества медицинской помощи, в штате страховых медицинских организаций - 3.

В отчётном периоде привлекалось для проведения ЭКМП 92 эксперта качества медицинской помощи, из них 72 включенных в территориальный реестр, и 20  экспертов, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

В 1 квартале 2018 года удовлетворенность застрахованных граждан объёмом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса составляет, по данным СМО – «удовлетворены» 75,5%, «больше удовлетворены, чем нет» - 6,5%; по данным ТФ ОМС – «удовлетворены» 70,9%, по графе «больше удовлетворены, чем нет» – 3,8%. «Не удовлетворены» по данным СМО 15,0%, по данным ТФ ОМС – 19,4%.

Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС

СМО и ТФ ОМС Курганской области в отчётном периоде активно проводилась работа по информированию граждан о правах в системе ОМС. Информация о правах в системе ОМС размещается также на сайтах СМО и сайте ТФ ОМС.

Имеется 2 представительства СМО в медицинских организациях, в которых работают 2 сотрудника СМО.

В 1 квартале 2018 года страховыми медицинскими организациями выпущено 54047 экземпляров материалов для индивидуального информирования (в т.ч. памятки, брошюры, листовки и др.).

В рамках публичного информирования в отчётном периоде опубликована 1 статья в СМИ, проведено 1 выступление на телевидении, 170 выступлений в коллективах застрахованных, оформлено 20 стендов в медицинских организациях, имеется 2 интернет-ресурса.

 

ТФ ОМС Курганской области опубликована 1 статья в СМИ, проведена трансляция видеороликов в общественном транспорте на 45 маршрутах, проведено 98 выступлений в коллективах медработников, оформлено 57 стендов в медицинских организациях, актуальная информация размещается на официальном сайте ТФ ОМС Курганской

<Вернуться к списку