Защита прав застрахованных

Защита прав застрахованных

13/03/2018
Организация защиты прав застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования за 2017 год

В 2017 году контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводился ТФ ОМС Курганской области и страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области в соответствии с Порядком контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. №230.

Обращения граждан

В 2017 году в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области и страховые медицинские организации поступило 76 017 обращений – на 29% меньше, чем в 2016 году. Количество обращений по телефону «горячей линии» на 75% меньше и составляет 2 242 обращения (3% от всех обращений), в связи с тем, что основная масса обращений поступает в контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области. Основную массу обращений составляют заявления – 63 370 (83% от всех обращений), в основном о выборе и замене СМО.

Консультаций 12 392 (16% от числа всех обращений) -  преимущественно об обеспечении полисами ОМС. Количество консультаций снизилось в сравнении с аналогичным периодом 2016 года на 14%.

Количество обращений продолжает снижаться, что связано с возрастающей обеспеченностью граждан полисами нового образца (94% населения Курганской области).

Общее количество жалоб в отчётном периоде (254) почти в 2 раза выше, чем  в 2016 году (129) , число обоснованных жалоб (116) на 142% больше, чем  в 2016 году (48).

Половина обоснованных жалоб – 58 – на качество медицинской помощи. На втором месте (20 жалоб или 17%) – на отказ в медицинской помощи по программе ОМС,  на 3 месте 17 жалоб (15%) на организацию работы медицинских организаций.

На досудебном этапе разрешены все жалобы, признанные обоснованными, без материального возмещения.

Спорных случаев, рассмотренных в судебном порядке, не было.

В отчётном периоде ТФ ОМС Курганской области применено 121 регрессных исков, получено финансовых средств 888 320 руб. (100%).

Медико-экономический контроль, повторный медико-экономический контроль

При проведении медико-экономического контроля в отчётном периоде на 1 месте нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, на 2 месте – нарушения, связанные с включением в реестр  медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС.

В отчётном периоде повторному медико-экономическому контролю подвергнуто  298 188 счетов (5,4% от всех счетов СМО). Во всех случаях - контроль в рамках плановых проверок использования средств обязательного медицинского страхования.

Среди выявленных нарушений на 1 месте - включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи. На 2 месте - несоответствие дат в реестре счетов табелю учёта  рабочего времени врача.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

В отчётном периоде при медико-экономической экспертизе  проверено 78 593 случаев – на 12% меньше, чем в 2016 году. Из них при плановой медико-экономической экспертизе рассмотрено 57 595 случаев, при целевой – 20 998 случаев. Процент случаев, содержащих нарушения, выявленные при МЭЭ составляет 8% (в аналогичном периоде 2016 года – 10%).

В числе выявленных нарушений основная масса - дефекты оформления первичной медицинской документации (80%); на втором месте –  нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов (17%). Нарушения при оказании медицинской помощи составляют 1,3%.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

За отчётный период проведена экспертиза качества медицинской помощи по 56 298 случаям (на 1% меньше, чем в 2016 году), в том числе при плановой экспертизе качества медицинской помощи рассмотрено 47 993 случая, при целевой – 8 305 случаев медицинской помощи.

Из поводов для проведения целевой ЭКМП на 1 месте – случаи медицинской помощи с летальным исходом;  на 2 месте -  жалобы; на 3 месте – повторное обоснованное обращение по одному заболеванию.

Доля случаев, содержащих нарушения, выявленные при ЭКМП, в отчётном периоде составляет 16,4% (в 2016 году 13%).

Среди выявленных при ЭКМП нарушений на первом месте -  дефекты оформления первичной медицинской документации (48,3%), на втором месте - нарушения при оказании медицинской помощи, преимущественно нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи (47%). 

Реэкспертиза (повторная экспертиза)

В отчётном периоде проведено 164 повторных медико-экономических экспертизы по 5 427 страховым случаям (на 27% меньше, чем  в 2016 году), выявлено 12% нарушений. По претензиям медицинских организаций рассмотрен 91 случай.

Объёмы повторной медико-экономической экспертизы выполнены по всем видам медицинской помощи и составляют от количества случаев, проверенных страховыми медицинскими организациями: 5,1% - амбулаторная помощь, 11,8% - стационарная помощь, 10,1% - стационарзамещающая помощь, 5,1% - скорая медицинская помощь.

Структура выявленных при повторной МЭЭ нарушений аналогична структуре нарушений при первичной медико-экономической экспертизе: на первом месте –  дефекты оформления первичной медицинской документации; на втором –  нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов;  на третьем месте нарушения при оказании медицинской помощи.

В отчётном периоде проведено 70 повторных экспертиз качества медицинской помощи по 1 401 страховым случаям (на 22% меньше, чем  в 2016 году).

По претензиям медицинских организаций рассмотрено 310 случаев (22% от всех рассмотренных случаев). Выявленные при повторной ЭКМП нарушения составляют 32% от числа рассмотренных случаев; на 1 месте – нарушения при оказании медицинской помощи, на 2 месте – дефекты оформления первичной медицинской документации, на 3 месте – нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи.

Объёмы повторной экспертизы качества медицинской помощи выполнены по всем видам медицинской помощи и составляют от количества случаев, проверенных страховыми медицинскими организациями: 0,7% - амбулаторная помощь, 6,6% - стационарная помощь, 9,9% - стационарзамещающая помощь, 1,8% - скорая медицинская помощь.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

В территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи включены 89 врачей-специалистов, из них в штате ТФ ОМС Курганской области  работает 2 эксперта качества медицинской помощи, в штате страховых медицинских организаций - 3.

В отчётном периоде привлекалось для проведения ЭКМП 140 экспертов качества медицинской помощи, из них 108 включенных в территориальный реестр, и 32  эксперта, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

В 2017 году удовлетворенность застрахованных граждан объёмом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса составляет, по данным СМО – «удовлетворены» 52,8%, «больше удовлетворены, чем нет» - 15,2%; по данным ТФ ОМС – «удовлетворены» 69,6%, по графе «больше удовлетворены, чем нет» – 4,9%. «Не удовлетворены» по данным СМО 20,3%, по данным ТФ ОМС – 19,7%.

Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС

СМО и ТФ ОМС Курганской области в отчётном периоде активно проводилась работа по информированию граждан о правах в системе ОМС. Информация о правах в системе ОМС размещается также на сайтах СМО и сайте ТФ ОМС.

Имеется 2 представительства СМО в медицинских организациях, в которых работают 2 сотрудника СМО.

В 2017 году страховыми медицинскими организациями выпущено 319932 экземпляров материалов для индивидуального информирования (в т.ч. памятки, брошюры, листовки и др.).

В рамках публичного информирования в отчётном периоде опубликовано 19 статей в СМИ, проведено 4 выступления на радио, 13 выступлений на телевидении, 254 выступлений в коллективах застрахованных, оформлено 200 стендов в медицинских организациях, имеется 2 интернет-ресурса.

ТФ ОМС Курганской области проведена трансляция видеороликов в общественном транспорте на 45 маршрутах, проведено 456 выступлений в коллективах застрахованных, 184 выступления в коллективах медработников, оформлено 57 стендов в медицинских организациях, актуальная информация размещается на официальном сайте ТФ ОМС Курганской области.

<Вернуться к списку