Защита прав застрахованных

14/11/2017
Организация защиты прав застрахованных в сфере ОМС за 1 полугодие 2017 года

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области (далее – ТФ ОМС Курганской области) в целях исполнения п.5.2 Протокола по реализации заседания Совета по реализации приоритетных национальных проектов при полномочном представителе Президента Российской Федерации в Уральском федеральном округе от 27 мая 2015 года №2 информирует о результатах проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по данным ведомственной статистической отчётности «Форма №ПГ «Защита прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» в 1 полугодии 2017 года.

В 1 полугодии 2017 года контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводился ТФ ОМС Курганской области и страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области в соответствии с Порядком контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. №230.

Обращения граждан

В 1 полугодии 2017 года в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области и страховые медицинские организации поступило 40125 обращений – на 17% меньше, чем в 1 полугодии 2016 года. Количество обращений по телефону «горячей линии» на 90% меньше и составляет 650 обращений (1,6% от всех обращений), в связи с тем, что основная масса обращений поступает в контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области. Основную массу обращений составляют заявления – 34 675 (86% от всех обращений), в основном о выборе и замене СМО.

Консультаций 5 307 (13% от числа всех обращений) -  преимущественно об обеспечении полисами ОМС. Количество консультаций снизилось в сравнении с аналогичным периодом 2016 года на 33%.

Количество обращений продолжает снижаться, что связано с большей обеспеченностью граждан полисами нового образца (92% населения Курганской области).

Общее количество жалоб в отчётном периоде (142) в 2,6 раза выше, чем  в аналогичном периоде 2016 года (54) , число обоснованных жалоб (63) в 3,5 раза больше, чем  в аналогичном периоде 2016 года (18).

В 1 полугодии 2017 года в ТФ ОМС Курганской области из Росздравнадзора направлено 16 жалоб (11% от общего количества).

Большая часть обоснованных жалоб – 25, или 40% от всех обоснованных жалоб – на качество медицинской помощи. На втором месте (13 жалоб или 21%) – на отказ в медицинской помощи по программе ОМС,  на 3 месте 11 жалоб (18%) на организацию работы медицинских организаций.

На досудебном этапе разрешены все жалобы, признанные обоснованными, без материального возмещения.

Спорных случаев, рассмотренных в судебном порядке, не было.

Медико-экономический контроль, повторный медико-экономический контроль

При проведении медико-экономического контроля в отчётном периоде в основном выявлены  нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи.

По таблице 3.2

В отчётном периоде повторному медико-экономическому контролю подвергнуто  40093 счетов (1,5% от всех счетов СМО). Во всех случаях - контроль в рамках плановых проверок использования средств обязательного медицинского страхования.

Основная масса нарушений - несоответствие дат в реестре счетов табелю учёта  рабочего времени врача.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

В отчётном периоде оформлено  6 336 актов МЭЭ – в 6 раз больше, чем в 1 полугодии 2016 года, по 34 686 случаям – на 23% меньше, чем   в 1 полугодии 2016 года. Из них 917 плановых МЭЭ по 25 901 случаю, 5 419 целевых МЭЭ по 8 785 случаям. Основным поводом для проведения целевой МЭЭ послужили заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения, а также повторное обращение по поводу одного и того же заболевания.

Процент случаев, содержащих нарушения, выявленные при МЭЭ составляет 10% (в аналогичном периоде 2016 года – 9%).

В числе выявленных нарушений при МЭЭ на первом месте –  дефекты оформления первичной медицинской документации; на втором –  нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

За отчётный период проведено 2 488 экспертиз качества медицинской помощи (на 16% больше, чем  в 1 полугодии 2016 года). В том числе: 532 плановых ЭКМП по 20 683 случаям, 1 956 целевых ЭКМП по 2 057 случаям.

Общее число случаев, рассмотренных при ЭКМП 22 740 – на 2% больше, чем   в 1 полугодии 2016 года.

Из поводов для проведения целевой ЭКМП на 1 месте – случаи медицинской помощи с летальным исходом;  на 2 месте -  жалобы; на 3 месте – заболевания с удлинённым или укороченным сроком лечения.

Доля случаев, содержащих нарушения, выявленные при ЭКМП, в отчётном периоде составляет 19% (в аналогичном периоде 2016 года 13%).

Среди выявленных при ЭКМП нарушений в практически равных долях - нарушения при оказании медицинской помощи, преимущественно нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи (48%), и дефекты оформления первичной медицинской документации (49%).

Реэкспертиза (повторная экспертиза)

В отчётном периоде проведено 84 повторных медико-экономических экспертизы по 3636 страховым случаям (больше, чем в 1 полугодии 2016 года в 2,5 раза по количеству экспертиз  и на 43% по числу случаев), выявлено 13% нарушений. По претензиям медицинских организаций рассмотрено 20 случаев.

Структура выявленных при повторной МЭЭ нарушений аналогична структуре нарушений при первичной медико-экономической экспертизе: на первом месте –  дефекты оформления первичной медицинской документации; на втором –  нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов;  на третьем месте нарушения при оказании медицинской помощи.

В отчётном периоде проведено 25 повторных экспертиз качества медицинской помощи (на 36% меньше, чем  в 1 полугодии 2016 года); по 306 страховым случаям (на 77% меньше, чем  в 1 полугодии 2016 года).

По претензиям медицинских организаций рассмотрено 216 случаев (71% от всех рассмотренных случаев). Выявленные при повторной ЭКМП нарушения составляют 26% от числа рассмотренных случаев; на 1 месте – нарушения при оказании медицинской помощи, на 2 месте – дефекты оформления первичной медицинской документации.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

В территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи включены 88 врачей-специалистов, из них в штате ТФ ОМС  работает 2 эксперта качества медицинской помощи, в штате СМО – 6.

В отчётном периоде привлекалось для проведения ЭКМП 124 эксперта качества медицинской помощи, из них 99 включенных в территориальный реестр, и 25  экспертов, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

В 1 полугодии 2017 года удовлетворенность застрахованных граждан объёмом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса составляет, по данным СМО – «удовлетворены» 52,2%, «больше удовлетворены, чем нет» - 15,8%; по данным ТФ ОМС – «удовлетворены» 71,2%, по графе «больше удовлетворены, чем нет» – 3,5%. «Не удовлетворены» по данным СМО 19,7%, по данным ТФ ОМС – 20,4%.

Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС

СМО и ТФ ОМС Курганской области в отчётном периоде активно проводилась работа по информированию граждан о правах в системе ОМС. Информация о правах в системе ОМС размещается также на сайтах СМО и сайте ТФ ОМС.

Имеется 2 представительства СМО в медицинских организациях, в которых работают 2 сотрудника СМО.

В 1 полугодии 2017 года страховыми медицинскими организациями выпущено всего 176 671 экземпляр материалов для индивидуального информирования (в т.ч. памятки, брошюры, листовки).

В рамках публичного информирования в отчётном периоде опубликовано 11 статей в СМИ, проведено 4 выступления на радио, 13 выступлений на телевидении, 108 выступлений в коллективах застрахованных, оформлено 200 стендов в медицинских организациях, имеется 2 интернет-ресурса.

 

ТФ ОМС Курганской области проведена трансляция видеороликов в общественном транспорте на 45 маршрутах, проведено 123 выступлений в коллективах застрахованных, 109 выступлений в коллективах медработников, оформлено 57 стендов в медицинских организациях, актуальная информация размещается на официальном сайте ТФ ОМС Курганской области.

 

<Вернуться к списку