Защита прав застрахованных

17/05/2017
Организация защиты прав застрахованных в сфере ОМС в 1 квартале 2017 года

В 1 квартале 2017 года контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводился ТФ ОМС Курганской области и страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области в соответствии с Порядком контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. №230.

Обращения граждан

В 1 квартале 2017 года в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области и страховые медицинские организации поступило 19162 обращений – на 25% меньше, чем в 1 квартале 2016 года. Количество обращений по телефону «горячей линии» на 90% меньше и составляет 384 обращения (2% от всех обращений), в связи с тем, что основная масса обращений поступает в Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области. Основную массу обращений составляют заявления – 16 769 (88% от всех обращений), в основном о выборе и замене СМО.

Консультаций 2 324 (12% от числа всех обращений) -  преимущественно об обеспечении полисами ОМС.

Количество обращений продолжает снижаться, что связано с большей обеспеченностью граждан полисами нового образца (92% населения Курганской области).

Общее количество жалоб в отчётном периоде (68) на 119% выше, чем  в аналогичном периоде 2016 года (31) , число обоснованных жалоб (32)   в 4 раза больше, чем  в аналогичном периоде 2016 года (8).

Большая часть обоснованных жалоб – 13, или 41% от всех обоснованных жалоб – на качество медицинской помощи. На втором месте (8 жалоб или 25%) – на отказ в медицинской помощи по программе ОМС на территории страхования на организацию работы медицинских организаций, на 3 месте (6 жалоб или 19%) –  на организацию работы медицинских организаций.

На досудебном этапе разрешены все жалобы, признанные обоснованными, без материального возмещения.

Спорных случаев, рассмотренных в судебном порядке, не было.

Медико-экономический контроль, повторный медико-экономический контроль

При проведении медико-экономического контроля в отчётном периоде в основном выявлены  нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи.

В отчётном периоде повторному медико-экономическому контролю подвергнуто  27353 счетов (2,1% от всех счетов СМО). Во всех случаях - контроль в рамках плановых проверок использования средств обязательного медицинского страхования.

Основная масса нарушений - несоответствие дат в реестре счетов табелю учёта  рабочего времени врача.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

В отчётном периоде оформлено  3 164 акта МЭЭ – практически в 8 раз больше, чем в 1 квартале 2016 года, по 13 660 случаям – на 23% меньше, чем   в 1 квартале 2016 года. Из них 366 плановых МЭЭ по 13 660 случаям, 2 798 целевых МЭЭ по 2 799 случаям. Основным поводом для проведения целевой МЭЭ послужили заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения, а также повторное обращение по поводу одного и того же заболевания.

Процент случаев, содержащих нарушения, выявленные при МЭЭ составляет 9% (в аналогичном периоде 2016 года – 8%).

В числе выявленных нарушений при МЭЭ на первом месте –  дефекты оформления первичной медицинской документации; на втором –  нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

За отчётный период проведено 1216 экспертиз качества медицинской помощи (на 8% больше, чем  в 1 квартале 2016 года). В том числе: 196 плановых ЭКМП по 10 304 случаям, 1 020 целевых ЭКМП по 1 086 случаям.

Общее число случаев, рассмотренных при ЭКМП 11 390 – на 84% больше, чем   в 1 квартале 2016 года.

Из поводов для проведения целевой ЭКМП на 1 месте – случаи медицинской помощи с летальным исходом;  на 2 месте -  жалобы; на 3 месте – первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Доля случаев, содержащих нарушения, выявленные при ЭКМП, в отчётном периоде составляет 18% (в аналогичном периоде 2016 года 15%).

Среди выявленных при ЭКМП нарушений на 1 месте - нарушения при оказании медицинской помощи, преимущественно нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи; на втором месте – дефекты оформления первичной медицинской документации.

Реэкспертиза (повторная экспертиза)

В отчётном периоде проведено 55 повторных медико-экономических экспертиз по 1606 страховым случаям (больше, чем в 1 квартале 2016 года в 2,6 раза по количеству экспертиз  и на 13% по числу случаев), выявлено 11% нарушений. По претензиям медицинских организаций рассмотрен 1 случай.

Структура выявленных при повторной МЭЭ нарушений аналогична структуре нарушений при первичной медико-экономической экспертизе: на первом месте –  дефекты оформления первичной медицинской документации; на втором –  нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов;  единичные нарушения при оказании медицинской помощи.

В отчётном периоде проведено 5 повторных экспертиз качества медицинской помощи (на 44% меньше, чем  в 1 квартале 2016 года); по 105 страховым случаям (на 65% меньше, чем  в 1 квартале 2016 года).

По претензиям медицинских организаций рассмотрено 85 случаев (81% от всех рассмотренных случаев). Выявленные при повторной ЭКМП нарушения составляют 43% от числа рассмотренных случаев; на 1 месте – нарушения при оказании медицинской помощи, на 2 месте – дефекты оформления первичной медицинской документации.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

В территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи включены 83 врача-специалиста, из них в штате ТФ ОМС  работает 2 эксперта качества медицинской помощи, в штате СМО – 5.

В отчётном периоде привлекалось для проведения ЭКМП 100 экспертов качества медицинской помощи, из них 80 включенных в территориальный реестр, и 20  экспертов, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

В 1 квартале 2017 года удовлетворенность застрахованных граждан объёмом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса составляет, по данным СМО – «удовлетворены» 44,9%, «больше удовлетворены, чем нет» - 16,2%; по данным ТФ ОМС – «удовлетворены» 69,8%, по графе «больше удовлетворены, чем нет» – 4,2%.

Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС

СМО и ТФ ОМС Курганской области в отчётном периоде активно проводилась работа по информированию граждан о правах в системе ОМС. Информация о правах в системе ОМС размещается также на сайтах СМО и сайте ТФ ОМС.

Имеется 2 представительства СМО в медицинских организациях, в которых работают 2 сотрудника СМО.

В 1 квартале 2017 года страховыми медицинскими организациями выпущено всего 68 460 экземпляров материалов для индивидуального информирования (в т.ч. памятки, брошюры, листовки).

В рамках публичного информирования в отчётном периоде опубликовано 8 статей в СМИ, проведено 2 выступления на радио, 11 выступлений на телевидении, 83 выступлений в коллективах застрахованных, оформлено 196 стендов в медицинских организациях, имеется 2 интернет-ресурса.

 

ТФ ОМС Курганской области проведена трансляция видеороликов в общественном транспорте на 19 маршрутах, проведено 80 выступлений в коллективах застрахованных, 52 выступлений в коллективах медработников, оформлено 57 стендов в медицинских организациях, актуальная информация размещается на официальном сайте ТФ ОМС Курганской области.

<Вернуться к списку