Защита прав застрахованных

2/06/2016
Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС в 1 квартале 2016 года

     В период с января по март 2016 года контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводился ТФ ОМС Курганской области и страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области в соответствии с Порядком контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2011г. №230.

Обращения граждан

В 1 квартале 2016 года в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области и страховые медицинские организации поступило       25 635  обращений – на 31% меньше, чем в аналогичном периоде 2015 года. Количество обращений по телефону «горячей линии» на 20% меньше и составляет 3 671 обращение (14% от всех обращений). Основную массу обращений составляют заявления – 21 324 (83% от всех обращений), в основном о выборе и замене СМО.

Консультаций 4 280 (17% от числа всех обращений) -  преимущественно об обеспечении полисами ОМС.

Количество обращений продолжает снижаться, что связано с большей обеспеченностью граждан полисами нового образца (91% населения Курганской области).

Жалобы

Общее количество жалоб в отчётном периоде (31) на 82% выше, чем  в аналогичном периоде 2015 года (17) , число обоснованных жалоб (8)  в 2 раза больше, чем в 1 квартале 2015 года (4).

Большая часть обоснованных жалоб – 7, или 88% от всех обоснованных жалоб – на качество медицинской помощи. Одна жалоба – на этику и деонтологию медицинских работников.

На досудебном этапе разрешены все жалобы, признанные обоснованными. Спорных случаев, рассмотренных в судебном порядке, не было.

Медико-экономический контроль, повторный медико-экономический контроль

При проведении медико-экономического контроля в отчётном периоде в основном выявлены  нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, а также нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь, нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО, нарушения связанные с оформлением счетов и реестров счетов.

В отчётном периоде повторному медико-экономическому контролю подвергнуто  93 904 счета (8,4% от всех счетов СМО). Во всех случаях - контроль в рамках плановых проверок использования средств обязательного медицинского страхования.

Выявлено 106 нарушений, все - несоответствие дат в реестре счетов табелю учёта  рабочего времени врача.

Медико-экономическая экспертиза

В отчётном периоде оформлено  376 актов медико-экономической экспертизы – на 47% меньше, чем в 1 квартале 2015 года, по 21 311 случаям – на 50% меньше, чем  в аналогичном периоде 2015 года. Из них 216 плановых экспертиз по 11 297 случаям, 160 целевых экспертиз по 10 014 случаям. Основным поводом для проведения целевой медико-экономической экспертизы послужили заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения, а также повторное обращение по поводу одного и того же заболевания.

Процент случаев, содержащих нарушения, выявленные при медико-экономической экспертизе составляет 8,3% (в 1 квартале 2015 года – 12%).

В числе выявленных нарушений на первом месте –  дефекты оформления первичной медицинской документации; на втором –  нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов.

Экспертиза качества медицинской помощи

За отчётный период проведено 1 130 экспертиз качества медицинской помощи (на 28% больше, чем 1 квартале 2015 года). В том числе: 131 плановая экспертиза по 4 867 случаям, 999 целевых экспертиз по 1 320 случаям.

Общее число случаев, рассмотренных при экспертизе качества медицинской помощи 6 187 – на 13% выше, чем  в аналогичном периоде 2015 года.

Из поводов для проведения целевых экспертиз на 1 месте – первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; на 2 месте - случаи медицинской помощи с летальным исходом; на 3 месте – жалобы.

Доля случаев, содержащих нарушения, в отчётном периоде составляет 15% (в 1 квартале 2015 года - 14%).

Среди выявленных при экспертизе качества медицинской помощи нарушений на 1 месте - нарушения при оказании медицинской помощи, преимущественно нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи; на втором месте – дефекты оформления первичной медицинской документации.

Реэкспертиза

В 1 квартале 2016 года ТФ ОМС Курганской области проведена реэкспертиза по 1717 случаям, что составляет 6,3% от всех случаев, проверенных. Повторные экспертизы качества медицинской помощи составляют 17,4%. 

В отчётном периоде проведена 21 повторная медико-экономическая экспертиза по 1 418 страховым случаям (меньше, чем в 1 квартале 2015 года на 4%), выявлено 13% нарушений. По претензиям медицинских организаций рассмотрен 221 случай.

Структура выявленных при повторной МЭЭ нарушений аналогична структуре нарушений при первичной медико-экономической экспертизе: на первом месте –  дефекты оформления первичной медицинской документации; на втором –  нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов;  единичные нарушения при оказании медицинской помощи.

В отчётном периоде проведено 9 повторных экспертиз качества медицинской помощи (в 3 раза больше, чем  в 1 квартале 2015 года); по 299 страховым случаям (на 2% больше, чем  в аналогичном периоде 2015 года).

По претензиям медицинских организаций рассмотрено 237 случаев (79% от всех рассмотренных случаев). Выявленные при повторной ЭКМП нарушения составляют 6,4% от числа рассмотренных случаев, на 1 месте – дефекты оформления первичной медицинской документации, на 2 месте – нарушения при оказании медицинской помощи.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

В территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи включены 74 врача-специалиста, из них в штате ТФ ОМС  работает 1 эксперт качества медицинской помощи, в штате СМО – 5.

В отчётном периоде привлекалось для проведения ЭКМП 86 экспертов качества медицинской помощи, из них 54 включенных в территориальный реестр, и 32 эксперта с других территорий, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

В 1 квартале 2016 года удовлетворенность застрахованных граждан объёмом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса составляет, по данным СМО – «удовлетворены» 72,2%, «больше удовлетворены, чем нет» - 9,3%; по данным ТФ ОМС – «удовлетворены» 64,8%, по графе «больше удовлетворены, чем нет» – 2,6%.

Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС

СМО и ТФ ОМС Курганской области в отчётном периоде активно проводилась работа по информированию граждан о правах в системе ОМС. Информация о правах в системе ОМС размещается также на сайтах СМО и сайте ТФ ОМС.

В 1 квартале 2016 года страховыми медицинскими организациями выпущено всего 48 534 экземпляров материалов для индивидуального информирования (в т.ч. памятки, брошюры, листовки).

В рамках публичного информирования в отчётном периоде опубликовано 18 статей в СМИ, проведено 8 выступлений на радио, 11 выступлений на телевидении, 45 выступлений в коллективах застрахованных, оформлено 196 стендов в медицинских организациях, имеется 2 интернет-ресурса.

ТФ ОМС Курганской области проведено 4 выступления на телевидении, проведено 60 выступлений в коллективах застрахованных, 75 выступлений в коллективах медработников, оформлено 53 стенда в медицинских организациях, информация размещается на официальном сайте ТФ ОМС Курганской области.

<Вернуться к списку