Защита прав застрахованных

9/02/2023

Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС за 9 месяцев 2022 года

За 9 месяцев 2022 года в ТФ ОМС Курганской области и страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховые медицинские организации) поступило 11 394 обращений, что меньше на 25,8% аналогичного периода 2021 года -15 354 обращений.

Обращения за разъяснениями (консультациями) составляют наибольшее количество в структуре поступивших обращений 11 306 или 99,2% (9 месяцев 2021 года - 15 220 или 99,1%).

Структура и причины обращений за разъяснениями (консультациями):

- о выборе (замене) страховой медицинской организации – 714 обращений, или 6,3% (9 месяцев 2021 года - 895 обращений, или 5,9%);

- об обеспечении выдачи полисов ОМС – 7 217 обращений, или 63,8% (9 месяцев 2021 года - 10 196 обращений, или 67,0%);

- о выборе медицинской организации - 171 обращение, или 1,5% (9 месяцев 2021 года - 229 обращений, или 1,5%);

- о выборе врача - 88 обращений, или 0,8% (9 месяцев 2021 года - 216 обращений, или 1,4%);

- об организации работы медицинской организации – 857 обращений, или 7,6% (9 месяцев 2021 года - 1 004 обращений, или 6,6%);

об оказании медицинской помощи - 487 обращений, или 4,3% (9 месяцев 2021 года - 529 обращений, или 3,5%);

- о проведении профилактических мероприятий – 571 обращение, или 5,1% (9 месяцев 2021 года - 783 обращения, или 5,1%);

- о лекарственном обеспечении - 46 обращений, или 0,4% (9 месяцев 2021 года - 75 обращений, или 0,5%);

- о получении медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования вне территории страхования - 68 обращений, или 0,6% (9 месяцев 2021 года - 92 обращения, или 0,6%);

- об отказе в оказании медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования - 7 обращений, или 0,1% (9 месяцев 2021 года - 14 обращений, или 0,1%);

- о взимании денежных средств за медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования - 4 обращения, или 0,04% (9 месяцев 2021 года - 1 обращение);

- другие причины обращений за разъяснениями (консультациями) - 1 076 обращений, или 9,5% (9 месяцев 2021 года - 1 186 обращений, или 7,8%).

Обращения застрахованных лиц по поводу нарушения прав и законных интересов (жалобы)

За 9 месяцев 2022 года на 34,3% уменьшилось количество жалоб, по сравнению с аналогичным периодом 2021 года, и составило 88 обращений (9 месяцев 2021 года – 134 обращения), также снизилось количество обоснованных жалоб за 9 месяцев 2022 года по отношению к аналогичному периоду 2021 года на 31,3%.

Обоснованными за 9 месяцев 2022 года признано 68 жалоб, что составляет 72,3% от всех поступивших жалоб (9 месяцев 2021 года - 99 жалоб, или 73,9%).

В тоже время за 9 месяцев 2022 года в 4 раза (20 обращений) увеличилось количество обоснованных жалоб по сравнению с аналогичным периодом 2021 года на организацию работы медицинской организации (за 9 месяцев 2021 года - 5 жалоб).

Вместе с тем за 9 месяцев 2022 года по отношению к аналогичному периоду 2021 года отмечается снижение количества обоснованных жалоб по следующим причинам:

- на оказание медицинской помощи (качество медицинской помощи) на 44,7%;

- на отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС на 50,0%;

- на лекарственное обеспечение на 100,0%.

Динамика причин обоснованных жалоб за 9 месяцев 2021-2022гг.

Причины	Количество обоснованных жалоб 9 месяцев 2021 года	Количество обоснованных жалоб 9 месяцев 2022 год	Прирост (снижение) обоснованных жалоб за 9 месяцев 2022г. к 9 месяцам 2021г., %
На организацию работы медицинской организации	5	20	300,0
На оказание медицинской помощи (качество медицинской помощи)	85	47	- 44,7
На лекарственное обеспечение	7	0	- 100,0
На отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС	2	1	- 50,0

Структура причин обоснованных жалоб застрахованных лиц за 9 месяцев 2022/2021гг. на:

- оказание медицинской помощи (качество медицинской помощи) - 69,1% от общего количества обоснованных жалоб (9 месяцев 2021г. - 85,8%);

- организацию работы медицинской организации - 29,4% (9 месяцев 2021г. - 5,1%);

- отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС 1,5% (9 месяцев 2021г. - 2,0%);

- лекарственное обеспечение жалоб не зарегистрировано (9 месяцев 2021г. - 7,1%).

Досудебная защита прав застрахованных лиц

Все жалобы, признанные обоснованными (100%) разрешены на досудебном этапе.

Рассмотрения спорных случаев в судебном порядке не было.

В рамках реализации федерального проекта "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" национального проекта "Здравоохранение" в части показателя "Доля обоснованных жалоб" (от общего количества поступивших жалоб), урегулированных в досудебном порядке СМО (далее- Показатель) реализация Показателя направлена на защиту прав пациентов при оказании медицинской помощи, на повышение доступности и качества медицинской помощи гражданам. Базовое значение Показателя в 2022 году составило - 97,5%, фактическое исполнение Показателя за 9 месяцев 2022 года - 100,0%.

Базовое значение Показателя в 2022 году по Российской Федерации составило – 97,5%, фактическое исполнение Показателя за 9 месяцев 2022 года – 99,9%.

Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (иски в порядке регресса)

За 9 месяцев 2022 год ТФ ОМС Курганской области предъявлено 102 регрессных иска, что на 14,2% меньше, чем за аналогичный период 2021 года - 119 регрессных иска.

Сумма средств, полученных по искам в порядке регресса на возмещение расходов на оплату медицинской помощи за 9 месяцев 2022 года - 2 267 015 руб. (за 9 месяцев 2021 года – 1 637 258 руб.).

Удовлетворенность объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным опросов

ТФ ОМС Курганской области и страховыми медицинскими организациями в целях изучения удовлетворенности объемом, доступностью и качеством медицинской помощи за 9 месяцев 2022 года опрошено 7 186 застрахованных лиц, что на 1,8% меньше, чем за 9 месяцев 2021 год. Количество опрошенных застрахованных лиц:

- страховыми медицинскими организациями составило 6 465 человек, или 90,0% от общего количества опрошенных (аналогичный период 2021 года – 5 864 человек, или 80,0%);

- территориальным фондом составило 721 человек, или 10,0% (2021 год 1 453, или 20,0%).

По данным социологического опроса граждан удовлетворены объемом, доступностью и качеством медицинской помощи 5 955 человека, или 82,9% (2021 год- 5 444 человек, или 74,4%).

Информирование застрахованных лиц о правах в сфере обязательного медицинского страхования

За 9 месяцев 2022 года страховыми медицинскими организациями индивидуально проинформированы, в том числе посредством телефонной связи, sms-сообщений, электронной почты, почтовых рассылок, других информационных ресурсов 464 757 человек (422 331 за аналогичный период 2021 года).

Публично проинформированы, в том числе посредством статей СМИ, выступлениями на радио и телевидении, выступлений в коллективах, информационных стендов, интернет-ресурсов 87 195 человек (58 723 – за 9 месяцев 2021 года)

Результаты медико-экономического контроля

За 9 месяцев 2022 года проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК) 5 580 951 счетов, предъявленных медицинскими организациями к оплате за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в аналогичном периоде 2021 года – 3 587 067 счетов.

В предъявленных счетах при проведении МЭК выявлено 958 609 нарушений (за 9 месяцев 2021 года – 33 874). Доля счетов, содержащих нарушения составила 17,2% (против 0,9% за 9 месяцев 2021 года).

Структура основных нарушений, выявленных в результате медико-экономического контроля за 9 месяцев 2021-2022 гг.

Нарушения, выявленные в результате медико-экономического контроля	9 месяцев 2022 года		9 месяцев 2021 года
	Абс. значение	% от общего количества нарушений при МЭК	Абс. значение	% от общего количества нарушений при МЭК
Количество счетов, содержащих нарушения, всего, в том числе:	958 609	100,0	33 874	100,0
в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов	3 559	0,4	2 654	7,8
связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС	935 009	97,5	20 370	60,1
связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, всего	4 529	0,5	5 265	15,5
связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности	0	0,0	1	0,002
связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи	0	0,0	1 467	4,3
прочие основания	15 512	1,6	4 117	12,2

В структуре нарушений, выявляемых при проведении МЭК за 9 месяцев 2022 года основную долю занимают нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС – 935 009 , или 97,5%. За аналогичный период 2021 года нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС - 20 370, или 60,1; на 2 месте - нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи – 5 265, или 15,5%; нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов – 2 654 , или 7,8%.

Результаты медико-экономической экспертизы.

За 9 месяцев 2022 года проведено 10 553 медико-экономических экспертиз (далее – МЭЭ) по 59 376 случаям (за 9 месяцев 2021 года – 8 705 экспертиз по 77 202 случаям), в том числе в плановом порядке проведено 6 449 экспертиза (66,1% от общего количества, проведенных МЭЭ), рассмотрено – 30 395 случаев (9 месяцев 2021 года – 4 930 экспертиза (56,6%), рассмотрено 33 215 случаев).

За 9 месяцев 2022 года проведено 4 104 целевых МЭЭ (38,9% от общего количества МЭЭ) рассмотрено 28 981 случаев, из них в связи:

- с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания 15 952 случаев (55,0% от общего количества случаев, рассмотренных при целевых МЭЭ);

- в связи с получением жалоб от застрахованных лиц или их представителей 39 (0,1%);

- в связи с оказанием медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии 6 434 (22,2%).

По результатам проведенных МЭЭ за 9 месяцев 2022 года выявлено 4 972 нарушений (8,4% от числа проверенных случаев), за 9 месяцев 2021 года 4 254 нарушений (5,5% от числа проверенных случаев).

Структура нарушений, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы за 9 месяцев 2021-2022 гг.

Нарушения, выявленные в результате медико-экономической экспертизы	9 месяцев 2022 года		9 месяцев 2021 года
	Абс. значение	% от общего количества нарушений при МЭЭ	Абс. значение	% от общего количества нарушений при МЭЭ
Количество выявленных нарушения, всего, в том числе:	4 972	100	4 254	100
непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи	1 264	25,4	1 118	26,3
несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов	1 676	33,7	649	15,3
нарушение условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания, всего, в том числе	168	3,4	543	12,8
несвоевременное включение застрахованных лиц в группу диспансерного наблюдения	25	0,5	284	6,7
отсутствие записей лечащего врача в медицинской документации о консультациях/консилиумах медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров	34	0,7	1	0,02
невключение застрахованного лица в группу диспансерного наблюдения	34	0,7	0	0,0
прочие нарушения	1796	36,1	1943	45,7

В структуре нарушений, выявленных при проведении МЭЭ доля нарушений, связанных с непредставлением первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи составляет – 25,4%; несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов – 33,7%; нарушение условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания – 3,4%; прочие нарушения – 36,1% (такие как отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи и отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Результаты экспертизы качества медицинской помощи

За 9 месяцев 2022 года проведено 16 169 экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) по 28 887 случаям (за 9 месяцев 2021 года 15 566 экспертиз по 37 636 случаям).

Среди страховых случаев, подвергшихся плановой ЭКМП за 9 месяцев 2022 года, 3 498 случаев были рассмотрены при проведении тематической ЭКМП (за 9 месяцев 2021 года в рамках тематической ЭКМП было рассмотрено 13 014 случаев).

Структура экспертиз качества медицинской помощи, проведенных за 9 месяцев 2022 г.

Количество страховых случаев, подвергшихся экспертизе качества медицинской помощи	Абсолютное значение	Удельный вес к общему количеству экспертиз %	Удельный вес по видам экспертиз %
			Удельный вес по видам экспертиз %
Количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, всего	28 887	100
Подвергнуто плановой ЭКМП, всего, в том числе:	9 206	31,9	100,0
методом случайной выборки	5 708		62,0
тематических	3 498		38,0
Подвергнуто целевой ЭКМП, всего, в т.ч. в связи с:	19 681	68,1	100,0
повторным обращением по поводу одного и того же заболевания	568		2,9
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя	219		1,1
выявлением по результатам МЭЭ нарушений при оказании медицинской помощи по профилю "онкология"	2 764		14,0
с летальным исходом	4 812		24,4

Среди проведенных целевых ЭКМП 2,9% составили экспертизы, связанные с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания (568 против 5283 (33,6%) за 9 месяцев 2021 года).

Экспертизы, связанные с летальным исходом при оказании медицинской помощи составили 24,4% против 38,0% за 9 месяцев 2021 года.

Целевые ЭКМП, связанные с получением жалоб от застрахованного лица или его представителя, составили 1,1% от общего числа целевых экспертиз (за 9 месяцев 2021 года - 2,5%).

Целевые ЭКМП в связи выявлением по результатам МЭЭ нарушений при оказании медицинской помощи по профилю "онкология" 14,0% (2 764 против 5 984 (17,5%) за 9 месяцев 2021 года).

При проведении ЭКМП выявлено 12 700 нарушений (44,0% от всех рассмотренных страховых случаев при ЭКМП) (за 9 месяцев 2021 года выявлено 11 550 нарушений - 30,7%).

Структура нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи за 9 месяцев 2022 г.

Нарушения, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи	Абсолютное значение	Структура
Всего нарушений	12 700	100
Нарушение условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания, всего, в том числе:	42	0,3
несвоевременное включение застрахованного лица в группу диспансерного наблюдения	0	0,0
Непрофильная госпитализация	115	1,0
Невключение застрахованных лиц в группу диспансерного наблюдения	185	1,5
Несоблюдение клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи	7 431	58,5
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий	156	1,2
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении	11	0,1
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи	1	0,01
Необоснованное невыполнение консультаций/консилиумов медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров	4	0,03
прочие нарушения	4 755	37,4

Проведенный анализ нарушений, выявленных за 9 месяцев 2022 года при проведении ЭКМП, свидетельствует о сохраняющемся преобладании нарушений, связанных с несоблюдением клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи (58,5% за 9 месяцев 2022 года, 71,6% за 9 месяцев 2021 года).

На втором месте среди всех нарушений, выявленных в ходе ЭКМП - 37,4% прочие нарушения (27,4% за 9 месяцев 2021 года). Это - дефекты оформления первичной медицинской документации, в их числе непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин, несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов (реестра счетов) и непосредственно нарушения оформления и ведения первичной медицинской документации.

<Вернуться к списку