Защита прав застрахованных

Защита прав застрахованных

17/05/2019
Организация защиты прав застрахованных в сфере ОМС за 1 квартал 2019 года

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области (далее – ТФ ОМС Курганской области) в целях исполнения п.5.2 Протокола по реализации заседания Совета по реализации приоритетных национальных проектов при полномочном представителе Президента Российской Федерации в Уральском федеральном округе от 27 мая 2015 года №2 информирует о результатах проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по данным ведомственной статистической отчётности «Форма №ПГ «Защита прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» за 1 квартал 2019 года.

В 1 квартале 2019 года контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводился ТФ ОМС Курганской области и страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области в соответствии с Порядком контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. №230.

Обращения граждан

В 1 квартале 2019 года в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области и страховые медицинские организации поступило 15401 обращение – на 9% меньше, чем в аналогичном периоде 2018 года. Количество обращений по телефону «горячей линии» на 89% больше и составляет 104 обращения (0,7% от всех обращений) в связи с тем, что основная масса обращений поступает в контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области. Основную массу обращений составляют заявления – 13530 (87,9% от всех обращений), в основном о выборе и замене СМО, о выдаче дубликата (переоформлении) полиса ОМС.

Консультаций 1825 (11,8% от числа всех обращений). Общее количество консультаций снизилось в сравнении с аналогичным периодом 2018 года на 29,6%. Количество консультаций об обеспечении полисами ОМС продолжает снижаться в связи с возрастающей обеспеченностью граждан полисами нового образца.

Общее количество жалоб в отчётном периоде (46) на 27,8% ниже, чем в 1 квартале 2018 года (36). Число обоснованных жалоб (15) такое же, как в аналогичном периоде 2018 года. Доля обоснованных жалоб – 33%.

Наибольшее количество обоснованных жалоб – 8 (63,3%) - на качество медицинской помощи, количество их снизилось в сравнении с аналогичным периодом 2018 года на 11%. На втором месте (4 жалобы или 26,7%) – на организацию работы медицинских организаций, 2 жалобы или 13,3% - на отказ в медицинской помощи по программе ОМС. На взимание денежных средств по программе ОМС поступила 1 жалоба (6,7%).

На досудебном этапе разрешены все жалобы, признанные обоснованными, без материального возмещения.

В судебном порядке рассмотрен один случай по иску застрахованного с возмещением морального вреда.

Медико-экономический контроль (МЭК), повторный медико-экономический контроль

Медико-экономическому контролю подвергаются 100% счетов на оплату медицинской помощи, предъявленных медицинским организациями в страховые медицинские организации и территориальный фонд. При проведении медико-экономического контроля в основном выявлены нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС (58%), а также нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи (30%), и нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов (20%).

Территориальным фондом при повторном медико-экономическом контроле проверено 353986 счетов (29,8% от всех счетов СМО). Во всех случаях поводом для повторного МЭК послужил контроль в рамках плановых проверок использования средств обязательного медицинского страхования.

Выявлены нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов – 0,07% от количества проверенных счетов.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

В отчётном периоде при медико-экономической экспертизе проверено 16025 страховых случаев – на 20,7% меньше, чем в аналогичном периоде 2018 года. Из них при плановой медико-экономической экспертизе рассмотрено 13125 случаев, при целевой – 5900 случаев. Доля случаев, содержащих нарушения, выявленные при МЭЭ составляет 10,1% (в аналогичном периоде 2018 года – 6,6%).

Основную массу выявленных при МЭЭ нарушений составляют дефекты оформления первичной медицинской документации (90,0%); на 2 месте – нарушения при оказании медицинской помощи (9,3%).

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

В 1 квартале 2019 года проведена экспертиза качества медицинской помощи по 11544 случаям (на 12,8% меньше, чем в аналогичном периоде 2018 года), в том числе при плановой экспертизе качества медицинской помощи рассмотрено 8856 случаев, при целевой – 2688 случаев медицинской помощи.

Из поводов для проведения целевой ЭКМП на 1 месте – случаи медицинской помощи с летальным исходом, на 2 месте – жалобы от застрахованного лица или его представителя, на 3 месте - повторное обоснованное обращение по одному и тому же заболеванию.

Доля случаев, содержащих нарушения, выявленные при ЭКМП, в отчётном периоде составляет 21,4% (в аналогичном периоде 2018 года – 15,5%).

Среди выявленных при ЭКМП нарушений первое место занимают нарушения при оказании медицинской помощи, преимущественно нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи (79,6%), на втором месте - дефекты оформления первичной медицинской документации (19,4%). 

Реэкспертиза (повторная экспертиза)

В отчётном периоде проведено 28 повторных медико-экономических экспертизы по 1058 страховым случаям, выявлено 1,9% нарушений.

Все случаи рассмотрены в плановом порядке.

В структуре выявленных при повторной МЭЭ нарушений преобладают дефекты оформления первичной медицинской документации. 

Проведено 25 повторных экспертиза качества медицинской помощи по 351 страховому случаю.

По претензиям медицинских организаций рассмотрено 17 страховых случаев (4,8%). Выявленные при повторной ЭКМП нарушения составляют 8,3% от числа рассмотренных случаев. Среди выявленных нарушений на 1 месте нарушения при оказании медицинской помощи – 72,4%, преимущественно нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи. Дефекты оформления первичной медицинской документации составляют 27,6% нарушений.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

В территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи включен 101 врач-специалист по 34 специальностям, из них в штате ТФ ОМС Курганской области работает 2 эксперта качества медицинской помощи, в штате страховых медицинских организаций - 7.

В отчётном периоде привлекалось для проведения ЭКМП 116 экспертов качества медицинской помощи, из них 86 включенных в территориальный реестр, и 30 экспертов, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

В период с января по март 2019 года удовлетворенность застрахованных граждан объёмом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса составляет, по данным СМО: «удовлетворены» 61,1%, «больше удовлетворены, чем нет» - 12,8%; по данным ТФ ОМС: «удовлетворены» 64,4%, по графе «больше удовлетворены, чем нет» – 8,3%. «Не удовлетворены» по данным СМО 14,2%, по данным ТФ ОМС 23,6%.

Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС

СМО и ТФ ОМС Курганской области в отчётном периоде активно проводилась работа по информированию граждан о правах в системе ОМС. Информация о правах в системе ОМС размещается также на сайтах СМО и сайте ТФ ОМС.

В 1 квартале 2019 года страховыми медицинскими организациями выпущено 40371 экземпляров материалов для индивидуального информирования (памятки, брошюры, листовки и др.).

В рамках публичного информирования в отчётном периоде опубликовано 5 статей в СМИ, 68 выступлений в коллективах застрахованных, 4 выступления в коллективах медработников, оформлено 175 стендов в медицинских организациях, имеется 2 интернет-ресурса.

ТФ ОМС Курганской области опубликовано 4 статьи в СМИ, проведено 1 выступление на радио, 120 выступлений в коллективах застрахованных, 40 выступлений в коллективах медработников, актуальная информация размещается на официальном сайте ТФ ОМС Курганской области, создано 2 группы ТФ ОМС Курганской области в социальных сетях.

<Вернуться к списку