Защита прав застрахованных

Защита прав застрахованных

15/03/2019
Организация защиты прав застрахованных в сфере ОМС за 2018 год

В 2018 году контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводился ТФ ОМС Курганской области и страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области в соответствии с Порядком контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. №230.

Обращения граждан

В 2018 году в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области и страховые медицинские организации поступило 62433 обращения – на 18% меньше, чем в 2017 году. Количество обращений по телефону «горячей линии» на 75% меньше и составляет 553 обращения (0,9% от всех обращений) в связи с тем, что основная масса обращений поступает в контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области. Основную массу обращений составляют заявления – 52178 (83,6% от всех обращений), в основном о выборе и замене СМО.

Общее количество консультаций снизилось в сравнении с аналогичным периодом 2017 года на 18,9%. Количество консультаций об обеспечении полисами ОМС продолжает снижаться в связи с возрастающей обеспеченностью граждан полисами нового образца (95% населения Курганской области).

Общее количество жалоб в отчётном периоде (197) на 22% ниже, чем в 2017 году. (257). Число обоснованных жалоб (109) на 6% меньше, чем в 2017 году (116).

В 2018 году в ТФ ОМС Курганской области из Росздравнадзора направлена 31 жалоба (16% от общего количества).

Наибольшее количество обоснованных жалоб – 68 (62%) - на качество медицинской помощи, количество их возросло в сравнении с 2017 годом на 17%. На втором месте (15 жалоб или 13,8%) – на организацию работы медицинских организаций, 11 жалоб или 10,1% - на отказ в медицинской помощи по программе ОМС. На взимание денежных средств по программе ОМС поступило 5 жалоб (4,6%), 2 жалобы (1,8%) – на выбор или замену СМО.

На досудебном этапе разрешены все жалобы, признанные обоснованными, без материального возмещения.

В судебном порядке рассмотрен один случай по иску застрахованного с возмещением морального вреда в сумме 22500 рублей.

Медико-экономический контроль (МЭК), повторный медико-экономический контроль

Медико-экономическому контролю подвергаются 100% счетов на оплату медицинской помощи, предъявленных медицинским организациями в страховые медицинские организации и территориальный фонд. При проведении медико-экономического контроля в основном выявлены нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС (46,9%), а также нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи (40,1%), и нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов (1,6%).

Территориальным фондом при повторном медико-экономическом контроле проверено 706149 счетов (14,2% от всех счетов СМО). Во всех случаях поводом для повторного МЭК послужил контроль в рамках плановых проверок использования средств обязательного медицинского страхования.

Выявлены нарушения, связанные с включением в реестр счетов на оплату медицинской помощи случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи, а также случаи, связанные с несоответствием дат в реестре счетов табелю учёта рабочего времени врача.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

В 2018 году при медико-экономической экспертизе проверено 82865 страховых случаев – на 5,4% больше, чем в 2017 году. Из них при плановой медико-экономической экспертизе рассмотрено 58849 случаев, при целевой – 24016 случаев. Процент случаев, содержащих нарушения, выявленные при МЭЭ составляет 6,3% (в аналогичном периоде 2017 года – 7,9%).

Основную массу выявленных нарушений составляют дефекты оформления первичной медицинской документации (92,9%); на 2 месте – нарушения при оказании медицинской помощи (5,9%); нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов составляют 0,3%.

В числе прочих нарушений - включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утверждённым в тарифном соглашении; включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

Экспертиза качества медицинской помощи проведена по 48357 случаям (на 14% меньше, чем в 2017 году), в том числе при плановой экспертизе качества медицинской помощи рассмотрено 37299 случаев, при целевой – 2309 случаев медицинской помощи.

Из поводов для проведения целевой ЭКМП на 1 месте – случаи медицинской помощи с летальным исходом, на 2 месте – жалобы от застрахованного лица или его представителя, на 3 месте - повторное обоснованное обращение по одному и тому же заболеванию.

Доля случаев, содержащих нарушения, выявленные при ЭКМП, в отчётном периоде составляет 16,9% (в аналогичном периоде 2017 года - 16,4%).

Среди выявленных при ЭКМП нарушений первое место занимают нарушения при оказании медицинской помощи, преимущественно нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи (69,9%), на втором месте - дефекты оформления первичной медицинской документации (28,7%). 

Реэкспертиза (повторная экспертиза)

В отчётном периоде проведено 154 повторных медико-экономических экспертизы по 4643 страховым случаям (на 14% меньше, чем в аналогичном периоде 2017 года), выявлено 1,4% нарушений.

По претензиям медицинских организаций рассмотрено 146 случаев (3,2% от общего количества).

В структуре выявленных при повторной МЭЭ нарушений преобладают дефекты оформления первичной медицинской документации. 

В отчётном периоде проведена 91 повторная экспертиза качества медицинской помощи по 2309 страховым случаям, что на 65% больше, чем в 2017 году.

По претензиям медицинских организаций рассмотрено 66 страховых случаев (2,9%). Выявленные при повторной ЭКМП нарушения составляют 14,7% от числа рассмотренных случаев. Среди выявленных нарушений на 1 месте нарушения при оказании медицинской помощи – 62,5%, преимущественно нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи. Дефекты оформления первичной медицинской документации составляют 35,1% нарушений.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

В территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи включено 96 врачей-специалистов по 34 специальностям, из них в штате ТФ ОМС Курганской области работает 2 эксперта качества медицинской помощи, в штате страховых медицинских организаций - 8.

В отчётном периоде привлекалось для проведения ЭКМП 148 экспертов качества медицинской помощи, из них 106 включенных в территориальный реестр, и 42 эксперта, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

В 2018 году удовлетворенность застрахованных граждан объёмом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса составляет, по данным СМО: «удовлетворены» 74,7%, «больше удовлетворены, чем нет» - 7,0%; по данным ТФ ОМС: «удовлетворены» 66,4%, по графе «больше удовлетворены, чем нет» – 5,7%. «Не удовлетворены» по данным СМО 14,3%, по данным ТФ ОМС 21,3%.

Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС

СМО и ТФ ОМС Курганской области в отчётном периоде активно проводилась работа по информированию граждан о правах в системе ОМС. Информация о правах в системе ОМС размещается также на сайтах СМО и сайте ТФ ОМС.

Имеется 2 представительства СМО в медицинских организациях, в которых работают 2 сотрудника СМО.

В 2018 году страховыми медицинскими организациями выпущено 298408 экземпляров материалов для индивидуального информирования (в т.ч. памятки, брошюры, листовки и др.).

В рамках публичного информирования в отчётном периоде опубликовано 103 статьи в СМИ, 63 ролика на телевидении, 428 выступлений в коллективах застрахованных, 47 выступлений в коллективах медработников, оформлено 213 стендов в медицинских организациях, имеется 2 интернет-ресурса.

ТФ ОМС Курганской области выпущено 3500 экземпляров материалов для индивидуального информирования (в т.ч. памятки, брошюры, календари).

опубликовано 8 статей в СМИ, 1 передача на телевидении, проведена трансляция видеороликов в общественном транспорте на 14 маршрутах, проведено 1 выступление на радио, 290 выступлений в коллективах застрахованных, 310 выступлений в коллективах медработников, оформлено 57 стендов в медицинских организациях, актуальная информация размещается на официальном сайте ТФ ОМС Курганской области, создано 2 группы ТФ ОМС Курганской области в социальных сетях.

<Вернуться к списку