Территориальный Фонд Обязательного медицинского страхования Курганской области

Контактные сведения:
   Телефон (3522) 46-31-42.
   Факс      (3522) 46-31-42.
   Почтовый адрес: г. Курган ул. Советская, 81
   Электронная почта: oms@orbitel.ru
Некоммерческая организация, созданная решением малого Совета Курганского областного Совета народных депутатов и Администрации области от 27 мая 1993 года № 113/131 "О создании территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области" для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Курганской области

Пользователь
 
Пароль
 


Поиск по сайту
Публикации в СМИ.

Интервью директора фонда Сахатского С.И

Вопрос 1  С.И. Итак в России началась радикальная реформа системы обязательного медицинского страхования, с нового года вступил в действие Федеральный закон. К чему в итоге, она должна привести? К доступности медицинской помощи, повышение качества услуг?

Ответ: несомненно реформа системы обязательного медицинского страхования  составная часть реформы здравоохранения инициированная партией Единая Россия и  анонсирована властью весной 2010 года. В течение 2010 года новый законопроект об ОМС обсуждался на многочисленных экспертных площадках и форумах. Основная идея нового закона - человек становится главным элементом системы обязательного медицинского страхования. Закон создает условия когда в застрахованном заинтересованы и страховая организация и медицинская. 
Он  расширяет права пациентов по выбору страховой организации, врача и лечебного учреждения. Закон затрагивает интересы всего населения страны. Основной целью реформы является улучшение доступности и качества медицинской помощи граждан  на территории Российской Федерации.

Вопрос 2   Как, когда, в какие сроки будет проходить этот обмен и надо ли торопиться?

 Нынешние полисы действуют до тех пор, пока человек не захочет по своему усмотрению сменить страховую компанию, не переедет в другой регион или полис не придет в негодность. Полисы единого образца будут вводиться постепенно с 1 мая этого года до 1 января 2014 года.  Он представляет собой индивидуальный пластиковый полис, который не нужно будет менять при смене страховой компании, места жительства, работы или статуса.  Также он значительно сократит очередность в регистратурах медицинских организаций.

Вопрос 3   Что до 1 мая делать тем, у кого еще нет полиса, или срок действия старого истек? Получать полис старого образца?

Обращаю внимание, что до 1 мая 2011 года выдача полисов будет осуществляться по старым правилам. Полисы, выданные ранее, даже те, срок действия которых истек 31 декабря 2010 года или 1 января 2011 года, будут действовать. Медицинские организации не имеют права отказывать в медицинской помощи гражданам с такими полисами.

Вопрос 4   Он будет действителен все время?

Полисы старого образца будут действительны в течение 3 лет (до 1 января 2014 года).

Вопрос 5  Как действовать, куда обращаться пенсионерам, безработным, предпринимателям, детям?

Для этого гражданин подаёт в страховую медицинскую организацию соответствующее заявление. Если он этого не сделает, то будет считаться застрахованным той страховой компанией, которой был застрахован ранее. Обязательное медицинское страхование ребенка со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы мама или другой законный представитель. После регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или его законным представителем. 

Вопрос 6   Сколько страховых компаний, как выбрать правильную и чем могут отличаться условия страхования?

Закон закрепляет право  человека на выбор или замену страховой медицинской организации. Работодатель или органы власти  не могут ограничивать гражданина в выборе страховой компании. 
 Люди говорят, что все страховые компании одинаковые, но это обманчивое впечатление. Да набор услуг не может отличаться в страховых компаниях - он определен в базовой программе ОМС. Это государственные гарантии оказания медицинской помощи.
Но в  успешно конкурирующих страховых компаниях должны быть установлены многоканальные телефоны, определена круглосуточная работа «горячей линии», по которым  вы всегда сможете проконсультироваться о платных услугах, получить совет, в каких поликлиниках или больницах можно получить наиболее квалифицированную помощь. В страховых медицинских организациях нашего региона  есть врачи - эксперты, которые помогут оценить качество оказанной вам медицинской помощи, предварительно с вами определить дальнейшее направление консультаций или медицинской помощи.
На сегодняшний день в системе ОМС на территории Курганской области  работают 2 страховые медицинские организации: Астрамед – МС (прежнее наименование СК «Урал – АИЛ – Мед») и Россгосстрах – Курган Медицина.  Страховые медицинские организации размещают на собственных официальных сайтах, опубликовывают в средствах массовой информации отчеты о своей деятельности в полном объеме, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, о выявленных нарушениях при предоставлении застрахованным гражданам медицинской помощи.  Выбор СМО нужен для защиты наших прав.
Страховая компания - это гарант защиты застрахованного.  А кто лучше из страховых медицинских организаций защищает наши права – придется разбираться нам самим.

Вопрос 7  Если человека что-то не устроит, и он решит поменять страховщика, это можно будет сделать?

Поменять выбранную страховую организацию можно будет один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще, допустим,  в случае изменения места жительства. Замена страховой медицинской организации осуществляется гражданином (для ребенка до достижения им совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию.

Вопрос 8   Если человек сам не выберет страховую компанию, то это сделает за него Фонд ОМС, автоматически, и в любом случае новый полис гражданин получит?

Если он этого не сделает, то будет считаться застрахованным той страховой компанией, которой был застрахован ранее. Если же человек вообще не был застрахован в системе ОМС и не подал заявление, он будет застрахован в одной из страховых компаний по выбору территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Вопрос 9   Сможем ли мы выбирать в каком медицинском учреждении лечиться, у какого врача и даже замахнуться на другой регион?

Да, совершенно верно. Повторюсь, закон создает условия, когда в застрахованном по обязательному медицинскому страхованию заинтересованы и страховая организация, и медицинская.  Закон  позволит владельцу страхового полиса ОМС обращаться за медицинской помощью к любому врачу и в любое лечебное учреждение – будь то частная клиника (если она работает в системе ОМС) или государственная.
Застрахованный гражданин имеет право на выбор медицинской организации из числа, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.
За работу с каждым больным медицинское учреждение получает деньги от страховой компании. Поэтому если главный врач  заинтересован в расширении клиентской базы, то постарается создать максимально удобные условия для больных, оказывать качественную медицинскую помощь.
Также застрахованный гражданин  имеет право на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Законом предусмотрено право выбора застрахованным лечебно-профилактического учреждения и лечащего врача. Выбирать медицинское учреждение  возможно один раз в год (до 1 ноября  текущего года).

  Вопрос 10   Реально ли жителю Кургана получить медицинскую помощь в рамках ОМС, например, в Москве?
Сегодня население весьма мобильно и возникают ситуации, когда при переезде на новое местожительство, в командировку, в отпуск люди не обслуживаются в медицинских учреждениях, потому что полис выдан в другом субъекте Российской Федерации.
И у нас на территории встречались жалобы на то, что при переезде из одного региона в другой человеку отказывают в медицинской помощи. У медицинских организаций не было уверенности, что их услуги будут оплачены, так как  единой базы данных учета застрахованных граждан не существовало.
Медицинский полис единого образца позволит получать медицинскую помощь вне зависимости от места проживания, будь то Москва или регион Дальнего востока. В настоящее время создается единая база застрахованных лиц в РФ. Новый закон содержит жесткую норму о том, что все денежные расчеты за помощь, оказанную иногородним гражданам, должны осуществляться в течение 25 дней.

Вопрос 11   А может человек, допустим у ЛОРа в одной поликлинике лечиться, а у окулиста – в другой?

Показания для обследования и лечения у того или иного врача – специалиста все - таки должен определять лечащий врач. Чаще всего это наш с Вами участковый терапевт, педиатр, либо врач общей практики. И если это будет необходимо, то пациент будет  иметь возможность получить медицинскую помощь в любой медицинской организации.
Не секрет, что одной из самых серьезных проблем в здравоохранении региона остается кадровая.  По-прежнему не хватает врачей в первичном звене, в том числе узких специалистов. Поэтому порой выбор врача в таких ситуациях достаточно «условен». Но, тем не менее, все – таки хотелось бы сказать гражданам, что в любом случае, где они не обследовались и пролечились, используя свое право на выбор врача, информация о состоянии здоровья пациента должна быть у участковой службы. 

 

Вопрос 12   Если все жители области кинутся в одну единственную поликлинику, или к одному врачу, кто тогда будет лечиться у других и как вообще выходить из такой ситуации?

Думаю, что такого случиться не должно.
Во многих населенных пунктах выбора не существует - работает всего одна поликлиника или больница. Разумеется, муниципальная. На данный момент в Курганской области работают 82 учреждения здравоохранения государственных и муниципальных поликлиник и больниц, из них 56 участвуют в реализации программы ОМС.  Надеемся с принятием нового закона на  увеличение количества таких учреждений, в том числе разных форм собственности. Это создаст конкуренцию, но ведь и потребность в медицинской помощи значительная.
Не должно быть ситуации, при которой человек может бесплатно обратиться только в одну единственную поликлинику, а во все остальные – только за деньги, что, в свою очередь, приводит к ухудшению качества оказания медицинской помощи. Право выбора — это создание конкурентной среды и предоставление более широкого спектра возможностей застрахованному лицу. Определенной категории пациентов удобно, доступно оказание медицинской помощи  по месту жительства. В целом условия и порядок оказания медицинской помощи на территории Курганской области ежегодно утверждается территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Что касается первичной медико – санитарной помощи, оказываемой в поликлиниках, она должна оказываться по территориальному принципу. Ведь кроме приемов непосредственно в поликлинике, существует ряд медицинских услуг оказываемых на дому (активные патронажи, обслуживание по вызову, различные медицинские лечебные услуги), что невозможно без соблюдения территориального принципа.
Программа модернизации здравоохранения в 2011 - 2012 годах позволит оснастить современным оборудованием учреждения здравоохранения региона. При этом у медицинских учреждений остается возможность отказать в приеме, если они уже не в состоянии принимать еще большее число пациентов, но при этом  больницы будут заинтересованы, чтобы к ним как можно большее число людей шло. С другой стороны главный врач учреждения, наверное, подумает, почему едут лечиться в соседний район, и о том, что следует сделать, чтобы не допустить подобных ситуаций.

Вопрос 13   Как будут работать федеральные медицинские центры, станет ли проще попасть туда?

Если необходимо, гражданину медицинская помощь должна быть предоставлена в медицинском учреждении независимо от уровня ее оказания, будь то городская или районная больница, областная клиническая или любой специализированный диспансер. Если медицинская организация федеральной принадлежности функционирует в системе ОМС, то соответственно, медицинская помощь, оказанная в этих центрах, может быть оплачена за счет ОМС.  В случае отсутствия его в перечне учреждений, участвующих в реализации программы ОМС, соответственно медицинская помощь оказывается за счет средств соответствующих бюджетов.  Нормативно – правовыми актами федерального уровня и уровня субъекта регулируется порядок отбора  и направления в подобные учреждения. (Нет никакого ограничения насумму оказания услуг.)
Это государственные гарантии, поэтому все, что положено человеку в плане сохранения его здоровья, он должен получить без ограничения по объему.
 Включение высокотехнологичной медицинской помощи, которую оказывают федеральные клиники, в систему обязательного медицинского страхования предусмотрено законом с 2015 года. До этого времени получить высокотехнологичную помощь возможно в прежнем порядке по квотам, выделяемым Департаменту здравоохранения Курганской области.

Вопрос 14   Частные клиники смогут войти в систему ОМС или там по-прежнему будут лечить только за деньги?

Теперь в систему ОМС может войти любая медицинская организация, вне зависимости от формы собственности, если она соглашается работать по тарифам системы ОМС.  Это могут быть и частные клиники. Чтобы попасть в перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС, медицинская организация должна заявить об этом в органы исполнительной власти в области здравоохранения и территориальный фонд ОМС.
Такое желание у частных клиник есть. Но надеяться на полноценное участие частной медицины в системе ОМС можно только при условии, что тарифы медицинской помощи будут включать все статьи затрат. Пока в тарифы не заложены все затраты, даже обеспечивающие себестоимость, говорить о полноценном участии частного бизнеса не приходится. 
Основной принцип обязательной страховой системы - это гарантированное бесплатное оказание услуг. Частные клиники не должны смотреть на пациента с полисом ОМС, как на человека, которому надо дать скидку. Они должны смотреть на него как человека, которому надо оказать бесплатную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС.
 Вопрос 15   Что будет с узкоспециализированной помощью, например, стоматология, - зуб вылечить по полису получится?

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи стоматологические услуги, оказываемые государственными (муниципальными) учреждениями,  финансируются из средств обязательного медицинского страхования. Исключение составляет зубопротезирование для отдельных категорий граждан, финансируемое за счёт бюджетных средств в установленном порядке. Следует подчеркнуть, что бесплатная стоматологическая помощь декларирована федеральной программой госгарантий без каких-либо ограничений. В программе чётко сказано, что за счёт средств ОМС финансируется оказание первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи при заболеваниях органов пищеварения. На практике же доступность качественной бесплатной медицинской помощи для взрослого населения в государственных и муниципальных стоматологических организациях, как правило, весьма ограничена. Это один из поводов привлечения частных медицинских организаций в систему ОМС.

Вопрос 16   Когда человек определился – где и у кого он хочет лечиться, что он – должен написать заявление на имя главврача или просто, пришел, показал полис и пошел куда надо?

Выбор медицинской организации  осуществляется путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.  Обращаю внимание, что областные клинические больницы и диспансеры оказывает специализированную консультативную медицинскую помощь по направлениям врачей первичного звена, поэтому в соответствии с действующим законодательством осуществить выбор областных больниц, как больницы для получения первичной медико-санитарной помощи нельзя.
Выбор врача также носит заявительный характер. Каждый гражданин, пожелавший выбрать конкретного врача, должен написать заявление на имя главного врача лечебного учреждения, при этом обязательно учитывается согласие врача.
Хотелось бы акцентировать внимание радиослушателей, что при обращении за медицинской помощью застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
Во избежание возникновения недоразумений при  получении медицинской помощи, гражданин должен  уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

 

Вопрос 17   Какой перечень медицинских услуг будет включать страховка? Он как-то изменится?

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования. При наступлении страхового случая застрахованному лицу медицинская помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования гарантирована.
Условно говоря, в 2011 стоимость финансирования программы ОМС на одного жителя Курганской области чуть более 3 тыс. рублей в год. Среди медицинских услуг, гарантированных  системой ОМС в регионе – и приемы врачей специалистов, медицинские услуги по профилактике болезней       у детей и взрослых, лечебные и диагностические услуги (от общеклинических  анализов до  таких затратных, как компьютерная томография). На сегодняшний день – это и многие дорогостоящие операции - коронарография и установка кардиостимуляторов, лечение онкологических больных, остеосинтез методом Илизарова и т.д.
Действительно, это не та сумма, на которую медучреждение может оказать помощь застрахованному без дополнительной бюджетной подпитки. Новый законопроект предусматривает меры для того, чтобы изменить ситуацию. Помимо увеличения отчислений работодателей планируется переход от двухканального финансирования лечебных учреждений, когда часть средств идет через ОМС, а часть через бюджет, к одноканальному, когда все деньги пойдут в рамках тарифа ОМС. За человеком в медучреждение придут полновесные деньги, и, значит, оно будет заинтересовано в том, чтобы бороться за пациента.
Человек может доплатить только за повышенный уровень комфортности в палате, за транспортировку (если по медицинским показателям в этом нет необходимости, но человек захотел, чтобы его доставили на машине домой или, наоборот, в медучреждение), за индивидуальный уход, не связанный с медицинскими показателями. Все остальное должно быть бесплатно.

Вопрос 18   Что делать если в какой-то больнице человека все-таки откажутся принять, где искать правду?

Любой гражданин при нарушении его прав при взаимодействии с системой здравоохранения может непосредственно обратиться к представителям администрации учреждения здравоохранения, в страховую медицинскую организацию, в которой он застрахован, в ТФОМС Курганской области, в Департамент здравоохранения Курганской области.   
Граждане могут обратиться с жалобами, заявлениями, предложениями лично или направить обращение в письменной форме.
ТФ ОМС и  СМО проводят оценку действий медицинских работников учреждения здравоохранения, при необходимости осуществляют экспертизу качества медицинской помощи и в большинстве случаев предмет спора разрешается в пользу пациента путем достижения договоренности с администрацией учреждения здравоохранения.  Если такая форма защиты не принесла положительного результата, тогда в целях возмещения материального и морального вреда граждане обращаются в судебные органы. При этом страховые медицинские организации оказывают гражданам необходимую медико-консультативную  и юридическую помощь, представляют интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах.

Вопрос 19    Известно, что размер страховых взносов увеличится - на сколько он увеличится, и почему?

Государство делает огромный шаг вперед и на 2 % повышает размер страховых взносов по ОМС. На первом этапе средства пойдут на модернизацию здравоохранения, что утверждено законом -  460 млрд рублей.
 На что пойдут дополнительные деньги? В течение двух лет они будут использоваться для модернизации системы медицинских учреждений, в том числе для закупок оборудования. Будет введена электронная медицинская карта пациента — появится возможность обмениваться данными между медучреждениями, проводить консультации. Будут совершенствоваться стандарты оказания медицинской помощи. Регионам будут предоставлены дополнительные средства на привлечение молодых медицинских кадров.
Но с 2013 года эти средства вольются в кассу ОМС.
Тема «модернизация здравоохранения» очень емкая и ее озвучивать конечно прерогатива Департамента Здравоохранения, хочу только сказать что Курганская область  первой в РФ защитила свою Программу модернизации здравоохранения, ее лично озвучил губернатор области Олег Алексеевич Богомолов. Ее выполнение позволит достигнуть высоких качественных показателей в здравоохранении области.

Вопрос 20   Насколько затянутся все эти преобразования?
Закон комплексный, поэтому принято решение о поэтапном  введении его норм с 2011-го по 2015 год. 2011 год является переходным, в одночасье все изменить невозможно. Планируется двигаться поступательно, обновляя материально-техническую базу,  широко внедряя информатизацию здравоохранения, а также постепенно переходя на оказание гражданам на территории Курганской области медицинской помощи в соответствии федеральным стандартам.  

  Никаких потрясений и резких изменений в системе ОМС не будет. Все изменения будут происходить постепенно.

ТФ ОМС


• Министерство здравоохранения Российской Федерации
• Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
• Правительство Курганской Области
• Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
• Департамент здравоохранения Курганской области
• Медицинский Информационно - Аналитический Центр
• Федеральная служба по техническому и экспортному контролю (ФСТЭК России)
• Страховая компания "РГС - Медицина"
• Страховая компания "Астрамед-МС"

 Сталкивались ли с проблемами, связанными с получением страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан?

Да
Нет


Центр записи на первичный прием к врача

ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» официальный сайт


ТФ ОМС © 2009-2010