Защита прав застрахованных

14/11/2017
Организация защиты прав застрахованных в сфере ОМС за 9 месяцев 2017 года

В период с января по сентябрь 2017 года контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводился ТФ ОМС Курганской области и страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области в соответствии с Порядком контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. №230.

Обращения граждан

В период январь-сентябрь 2017 года в ТФ ОМС Курганской области и страховые медицинские организации поступило 58 667 обращений – на 12% меньше, чем в аналогичном периоде 2016 года. Количество обращений по телефону «горячей линии» на 89% меньше и составляет 822 обращения (1,4% от всех обращений), в связи с тем, что основная масса обращений поступает в контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области. Основную массу обращений составляют заявления – 50 191 (86% от всех обращений), в основном о выборе и замене СМО.

Консультаций 8 277 (14% от числа всех обращений) -  преимущественно об обеспечении полисами ОМС. Количество консультаций снизилось в сравнении с аналогичным периодом 2016 года на 20%.

Количество обращений продолжает снижаться, что связано с возрастающей обеспеченностью граждан полисами нового образца (94% населения Курганской области).

Общее количество жалоб в отчётном периоде (198) на 83% выше, чем  в аналогичном периоде 2016 года (108) , число обоснованных жалоб (88) на 132% больше, чем  в аналогичном периоде 2016 года (38).

Большая часть обоснованных жалоб – 41, или 47% от всех обоснованных жалоб – на качество медицинской помощи. На втором месте (18 жалоб или 21%) – на отказ в медицинской помощи по программе ОМС,  на 3 месте 13 жалоб (15%) на организацию работы медицинских организаций.

На досудебном этапе разрешены все жалобы, признанные обоснованными, без материального возмещения.

Спорных случаев, рассмотренных в судебном порядке, не было.

Медико-экономический контроль, повторный медико-экономический контроль

При проведении медико-экономического контроля в отчётном периоде в основном выявлены  нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи.

В отчётном периоде повторному медико-экономическому контролю подвергнуто  78103 счета (1,9% от всех счетов СМО). Во всех случаях - контроль в рамках плановых проверок использования средств обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

В отчётном периоде при медико-экономической экспертизе  проверено 58 955 случаев – на 17% меньше, чем в аналогичном периоде 2016 года. Из них при плановой медико-экономической экспертизе рассмотрено 42 794 случая, при целевой – 16 161 случай. Процент случаев, содержащих нарушения, выявленные при МЭЭ составляет 8,4% (в аналогичном периоде 2016 года – 9,7%).

В числе выявленных нарушений основная масса - дефекты оформления первичной медицинской документации (82%); на втором месте –  нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов (16%).

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

За отчётный период проведена экспертиза качества медицинской помощи по 42 603 случаям (на 18% больше, чем   в аналогичном периоде 2016 года), в том числе при плановой экспертизе качества медицинской помощи рассмотрено 37 046 случаев, при целевой – 5 557 случаев медицинской помощи.

Из поводов для проведения целевой ЭКМП на 1 месте – случаи медицинской помощи с летальным исходом;  на 2 месте -  жалобы; на 3 месте – повторное обоснованное обращение по одному заболеванию.

Доля случаев, содержащих нарушения, выявленные при ЭКМП, в отчётном периоде составляет 17% (в аналогичном периоде 2016 года - 13%).

Среди выявленных при ЭКМП нарушений на первом месте -  дефекты оформления первичной медицинской документации (50%), на втором месте - нарушения при оказании медицинской помощи, преимущественно нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи (46%). 

Реэкспертиза (повторная экспертиза)

За 9 месяцев 2017 года проведено 94 повторных медико-экономических экспертизы по 4 021 страховым случаям, выявлено 13% нарушений. По претензиям медицинских организаций рассмотрено 20 случаев.

Структура выявленных при повторной МЭЭ нарушений аналогична структуре нарушений при первичной медико-экономической экспертизе: на первом месте –  дефекты оформления первичной медицинской документации; на втором –  нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов;  на третьем месте - нарушения при оказании медицинской помощи.

В отчётном периоде проведено 35 повторных экспертиз качества медицинской помощи по 687 страховым.

По претензиям медицинских организаций рассмотрено 289 случаев (42% от всех рассмотренных случаев). Выявленные при повторной ЭКМП нарушения составляют 41% от числа рассмотренных случаев. На 1 месте – нарушения при оказании медицинской помощи, на 2 месте – дефекты оформления первичной медицинской документации.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

В территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи включены 90 врачей-специалистов, из них в штате ТФ ОМС Курганской области  работает 2 эксперта качества медицинской помощи, в штате страховых медицинских организаций - 3.

В отчётном периоде привлекалось для проведения ЭКМП 127 экспертов качества медицинской помощи, из них 101 включенных в территориальный реестр, и 26  экспертов, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

В период январь-сентябрь 2017 года удовлетворенность застрахованных граждан объёмом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса составляет, по данным СМО – «удовлетворены» 49,7%, «больше удовлетворены, чем нет» - 15,9%; по данным ТФ ОМС – «удовлетворены» 69,2%, по графе «больше удовлетворены, чем нет» – 4,9%. «Не удовлетворены» по данным СМО 21,9%, по данным ТФ ОМС – 20,7%.

Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС

СМО и ТФ ОМС Курганской области в отчётном периоде активно проводилась работа по информированию граждан о правах в системе ОМС. Информация о правах в системе ОМС размещается также на сайтах СМО и сайте ТФ ОМС.

Имеется 2 представительства СМО в медицинских организациях, в которых работают 2 сотрудника СМО.

В период январь-сентябрь 2017 года страховыми медицинскими организациями выпущено 254075 экземпляров материалов для индивидуального информирования (в т.ч. памятки, брошюры, листовки и др.).

В рамках публичного информирования в отчётном периоде опубликовано 16 статей в СМИ, проведено 4 выступления на радио, 13 выступлений на телевидении, 166 выступлений в коллективах застрахованных, оформлено 200 стендов в медицинских организациях, имеется 2 интернет-ресурса.

 

ТФ ОМС Курганской области проведена трансляция видеороликов в общественном транспорте на 45 маршрутах, проведено 156 выступлений в коллективах застрахованных, 129 выступлений в коллективах медработников, оформлено 57 стендов в медицинских организациях, актуальная информация размещается на официальном сайте ТФ ОМС Курганской области.

 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области (далее – ТФ ОМС Курганской области) в целях исполнения п.5.2 Протокола по реализации заседания Совета по реализации приоритетных национальных проектов при полномочном представителе Президента Российской Федерации в Уральском федеральном округе от 27 мая 2015 года №2 информирует о результатах проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по данным ведомственной статистической отчётности «Форма №ПГ «Защита прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» в 1 полугодии 2017 года.

В 1 полугодии 2017 года контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводился ТФ ОМС Курганской области и страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области в соответствии с Порядком контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. №230.

Обращения граждан

В 1 полугодии 2017 года в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области и страховые медицинские организации поступило 40125 обращений – на 17% меньше, чем в 1 полугодии 2016 года. Количество обращений по телефону «горячей линии» на 90% меньше и составляет 650 обращений (1,6% от всех обращений), в связи с тем, что основная масса обращений поступает в контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области. Основную массу обращений составляют заявления – 34 675 (86% от всех обращений), в основном о выборе и замене СМО.

Консультаций 5 307 (13% от числа всех обращений) -  преимущественно об обеспечении полисами ОМС. Количество консультаций снизилось в сравнении с аналогичным периодом 2016 года на 33%.

Количество обращений продолжает снижаться, что связано с большей обеспеченностью граждан полисами нового образца (92% населения Курганской области).

Общее количество жалоб в отчётном периоде (142) в 2,6 раза выше, чем  в аналогичном периоде 2016 года (54) , число обоснованных жалоб (63) в 3,5 раза больше, чем  в аналогичном периоде 2016 года (18).

В 1 полугодии 2017 года в ТФ ОМС Курганской области из Росздравнадзора направлено 16 жалоб (11% от общего количества).

Большая часть обоснованных жалоб – 25, или 40% от всех обоснованных жалоб – на качество медицинской помощи. На втором месте (13 жалоб или 21%) – на отказ в медицинской помощи по программе ОМС,  на 3 месте 11 жалоб (18%) на организацию работы медицинских организаций.

На досудебном этапе разрешены все жалобы, признанные обоснованными, без материального возмещения.

Спорных случаев, рассмотренных в судебном порядке, не было.

Медико-экономический контроль, повторный медико-экономический контроль

При проведении медико-экономического контроля в отчётном периоде в основном выявлены  нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи.

По таблице 3.2

В отчётном периоде повторному медико-экономическому контролю подвергнуто  40093 счетов (1,5% от всех счетов СМО). Во всех случаях - контроль в рамках плановых проверок использования средств обязательного медицинского страхования.

Основная масса нарушений - несоответствие дат в реестре счетов табелю учёта  рабочего времени врача.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

В отчётном периоде оформлено  6 336 актов МЭЭ – в 6 раз больше, чем в 1 полугодии 2016 года, по 34 686 случаям – на 23% меньше, чем   в 1 полугодии 2016 года. Из них 917 плановых МЭЭ по 25 901 случаю, 5 419 целевых МЭЭ по 8 785 случаям. Основным поводом для проведения целевой МЭЭ послужили заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения, а также повторное обращение по поводу одного и того же заболевания.

Процент случаев, содержащих нарушения, выявленные при МЭЭ составляет 10% (в аналогичном периоде 2016 года – 9%).

В числе выявленных нарушений при МЭЭ на первом месте –  дефекты оформления первичной медицинской документации; на втором –  нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

За отчётный период проведено 2 488 экспертиз качества медицинской помощи (на 16% больше, чем  в 1 полугодии 2016 года). В том числе: 532 плановых ЭКМП по 20 683 случаям, 1 956 целевых ЭКМП по 2 057 случаям.

Общее число случаев, рассмотренных при ЭКМП 22 740 – на 2% больше, чем   в 1 полугодии 2016 года.

Из поводов для проведения целевой ЭКМП на 1 месте – случаи медицинской помощи с летальным исходом;  на 2 месте -  жалобы; на 3 месте – заболевания с удлинённым или укороченным сроком лечения.

Доля случаев, содержащих нарушения, выявленные при ЭКМП, в отчётном периоде составляет 19% (в аналогичном периоде 2016 года 13%).

Среди выявленных при ЭКМП нарушений в практически равных долях - нарушения при оказании медицинской помощи, преимущественно нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи (48%), и дефекты оформления первичной медицинской документации (49%).

 

Реэкспертиза (повторная экспертиза)

В отчётном периоде проведено 84 повторных медико-экономических экспертизы по 3636 страховым случаям (больше, чем в 1 полугодии 2016 года в 2,5 раза по количеству экспертиз  и на 43% по числу случаев), выявлено 13% нарушений. По претензиям медицинских организаций рассмотрено 20 случаев.

Структура выявленных при повторной МЭЭ нарушений аналогична структуре нарушений при первичной медико-экономической экспертизе: на первом месте –  дефекты оформления первичной медицинской документации; на втором –  нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов;  на третьем месте нарушения при оказании медицинской помощи.

В отчётном периоде проведено 25 повторных экспертиз качества медицинской помощи (на 36% меньше, чем  в 1 полугодии 2016 года); по 306 страховым случаям (на 77% меньше, чем  в 1 полугодии 2016 года).

По претензиям медицинских организаций рассмотрено 216 случаев (71% от всех рассмотренных случаев). Выявленные при повторной ЭКМП нарушения составляют 26% от числа рассмотренных случаев; на 1 месте – нарушения при оказании медицинской помощи, на 2 месте – дефекты оформления первичной медицинской документации.

 

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

В территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи включены 88 врачей-специалистов, из них в штате ТФ ОМС  работает 2 эксперта качества медицинской помощи, в штате СМО – 6.

В отчётном периоде привлекалось для проведения ЭКМП 124 эксперта качества медицинской помощи, из них 99 включенных в территориальный реестр, и 25  экспертов, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

В 1 полугодии 2017 года удовлетворенность застрахованных граждан объёмом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса составляет, по данным СМО – «удовлетворены» 52,2%, «больше удовлетворены, чем нет» - 15,8%; по данным ТФ ОМС – «удовлетворены» 71,2%, по графе «больше удовлетворены, чем нет» – 3,5%. «Не удовлетворены» по данным СМО 19,7%, по данным ТФ ОМС – 20,4%.

Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС

СМО и ТФ ОМС Курганской области в отчётном периоде активно проводилась работа по информированию граждан о правах в системе ОМС. Информация о правах в системе ОМС размещается также на сайтах СМО и сайте ТФ ОМС.

Имеется 2 представительства СМО в медицинских организациях, в которых работают 2 сотрудника СМО.

В 1 полугодии 2017 года страховыми медицинскими организациями выпущено всего 176 671 экземпляр материалов для индивидуального информирования (в т.ч. памятки, брошюры, листовки).

В рамках публичного информирования в отчётном периоде опубликовано 11 статей в СМИ, проведено 4 выступления на радио, 13 выступлений на телевидении, 108 выступлений в коллективах застрахованных, оформлено 200 стендов в медицинских организациях, имеется 2 интернет-ресурса.

ТФ ОМС Курганской области проведена трансляция видеороликов в общественном транспорте на 45 маршрутах, проведено 123 выступлений в коллективах застрахованных, 109 выступлений в коллективах медработников, оформлено 57 стендов в медицинских организациях, актуальная информация размещается на официальном сайте ТФ ОМС Курганской области.

 

<Вернуться к списку