Защита прав застрахованных

21/03/2017
Организация защиты прав застрахованных в сфере ОМС в 2016 году

В 2016 году контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводился ТФ ОМС Курганской области и страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области в соответствии с Порядком контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. №230.

Обращения граждан

В 2016 году в ТФ ОМС Курганской области и СМО поступило 106 518 обращений – на 22% меньше, чем в 2015 году. Количество обращений по телефону «горячей линии» на 53% меньше и составляет 9 004 обращения (9% от всех обращений). Основную массу обращений составляют заявления – 92 028 (86% от всех обращений), в основном о выборе и замене СМО.

Консультаций 14 363 (14% от числа всех обращений) -  преимущественно об обеспечении полисами ОМС.

Количество обращений продолжает снижаться, что связано с большей обеспеченностью граждан полисами нового образца (92% населения Курганской области).

Общее количество жалоб в отчётном периоде (129) на 50% выше, чем  в 2015 году (86) , число обоснованных жалоб (48)   на 33% больше, чем в 2015 году (36).

Большая часть обоснованных жалоб – 29, или 60% от всех обоснованных жалоб – на качество медицинской помощи. На втором месте (7 жалоб или 15%) – на организацию работы медицинских организаций, на 3 месте (5 жалоб или 10%) – на отказ в медицинской помощи по программе ОМС на территории страхования.

На досудебном этапе разрешены все жалобы, признанные обоснованными, без материального возмещения.

Спорных случаев, рассмотренных в судебном порядке, не было.

Медико-экономический контроль, повторный медико-экономический контроль

При проведении медико-экономического контроля в отчётном периоде в основном выявлены  нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи.

В отчётном периоде повторному медико-экономическому контролю подвергнуто  296 513 счетов (6,3% от всех счетов СМО). Во всех случаях - контроль в рамках плановых проверок использования средств обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

В отчётном периоде оформлено  4 785 актов МЭЭ – практически в 2 раза выше  уровня 2015 года, по 89 006 случаям – на 27% меньше, чем  в 2015 году. Из них 2 078 плановых МЭЭ по 66 936 случаям, 2 707 целевая МЭЭ по 22 070 случаям. Основным поводом для проведения целевой МЭЭ послужили заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения, а также повторное обращение по поводу одного и того же заболевания.

Процент случаев, содержащих нарушения, выявленные при МЭЭ составляет 10% (в 2015 году – 11%).

В числе выявленных нарушений при МЭЭ на первом месте –  дефекты оформления первичной медицинской документации; на втором –  нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

За отчётный период проведено 3 932 экспертизы качества медицинской помощи (на 54% больше, чем в 2015 году). В том числе: 783 плановых ЭКМП по 52474 случаям, 3 149 целевых ЭКМП по 4 516 случаям.

Общее число случаев, рассмотренных при ЭКМП 56 990 – на 44% больше, чем  в 2015 году.

Из поводов для проведения целевых ЭКМП на 1 месте – случаи медицинской помощи с летальным исходом;  на 2 месте - первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; на 3 месте – жалобы.

Доля случаев, содержащих нарушения, выявленные при ЭКМП, в отчётном периоде составляет 13% (в аналогичном периоде 2015 года 14%).

Среди выявленных при ЭКМП нарушений на 1 месте -  дефекты оформления первичной медицинской документации; на втором месте – нарушения при оказании медицинской помощи, преимущественно нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи.

Реэкспертиза (повторная экспертиза)

В отчётном периоде проведено 84 повторных медико-экономических экспертизы по 7 473 страховым случаям (меньше, чем в 2015 году на 6% по количеству экспертиз  и на 5% по числу случаев), выявлено 12% нарушений. По претензиям медицинских организаций рассмотрено 998 случаев (13% от общего количества).

Структура выявленных при повторной МЭЭ нарушений аналогична структуре нарушений при первичной медико-экономической экспертизе: на первом месте –  дефекты оформления первичной медицинской документации; на втором –  нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов;  единичные нарушения при оказании медицинской помощи.

В отчётном периоде проведено 67 повторных экспертизы качества медицинской помощи (на 60% больше, чем  в 2015 году); по 1 799 страховым случаям (на 4% больше, чем  в 2015 году).

По претензиям медицинских организаций рассмотрено 1 480 случаев (82% от всех рассмотренных случаев). Выявленные при повторной ЭКМП нарушения составляют 13% от числа рассмотренных случаев; на 1 месте – нарушения при оказании медицинской помощи, на 2 месте – дефекты оформления первичной медицинской документации.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

В территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи включен 81 врач-специалист, из них в штате ТФ ОМС Курганской области работает 2 эксперта качества медицинской помощи, в штате СМО – 6.

В отчётном периоде привлекался для проведения ЭКМП 51 эксперт, включенный в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

В 2016 году удовлетворенность застрахованных граждан объёмом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса составляет, по данным СМО – «удовлетворены» 64,4%, «больше удовлетворены, чем нет» - 9,9%; по данным ТФ ОМС – «удовлетворены» 64,6%, по графе «больше удовлетворены, чем нет» – 3,1%.

Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС

СМО и ТФ ОМС Курганской области в отчётном периоде активно проводилась работа по информированию граждан о правах в системе ОМС.

В 2016 году страховыми медицинскими организациями выпущено всего 246692 экземпляров материалов для индивидуального информирования (в т.ч. памятки, брошюры, листовки).

В рамках публичного информирования в отчётном периоде опубликовано 35 статей в СМИ, проведено 12 выступлений на радио, 11 выступлений на телевидении, 155 выступлений в коллективах застрахованных, оформлено 196 стендов в медицинских организациях, имеется 2 интернет-ресурса.

ТФ ОМС Курганской области проведена трансляция видеороликов в общественном транспорте на 19 маршрутах, проведено 112 выступлений в коллективах застрахованных, 96 выступлений в коллективах медработников, оформлено 53 стенда в медицинских организациях, актуальная информация размещается на официальном сайте ТФ ОМС Курганской области.

<Вернуться к списку