Информирование застрахованных

30/09/2011
Выступление на радио Деминой Т.В.

В начале этого года вступил в силу новый закон «Об обязательном медицинском страховании», который многое изменил в системе ОМС. Например, полис обязательного медицинского страхования стал единым по всей стране, а каждый россиянин теперь может самостоятельно выбирать себе страховую компанию, поликлинику и даже лечащего врача. О том, как проходит реализация закона в Курганской области и нужно ли срочно менять свой страховой полис на новый узнаем у заместителя директора территориального фонда обязательного медицинского страхования Деминой Татьяной Владимировной
Новый закон «Об обязательном медицинском страховании» обсуждался уже не раз. Но мне кажется, будет не лишним напомнить, какие принципиальные изменения он внес в систему ОМС.
Во-первых, полис обязательного медицинского страхования теперь имеет силу на территории всей страны, а не в каждом конкретном регионе, как было раньше. Если вдруг на территории другого субъекта Федерации вам отказывают в оказании медицинской помощи, а такие случаи у нас были, надо сразу звонить нам, в территориальный фонд ОМС по телефону «горячей линии». Наши полисы действительны на территории всей страны, и мы оплачиваем лечебному учреждению помощь, оказанную в другом регионе, в объеме базовой  программы медицинского страхования. Очень волнует жителей области и вопрос замены полисов, которая началась в Курганской области 1 мая. За прошедшее время более 25 тысяч жителей поменяли документ. На время замены полиса  гражданину выдается временное свидетельство, которое действительно 30 дней, именно это время необходимо для того, чтобы была пройдена вся процедура получения полиса единого образца: от заявления в страховую компанию, оформления заказа в федеральный фонд из территориального фонда, далее его изготовление на фабрике Госзнака.  Нужно понимать, что это не тотальная замена полиса. Это требуется, если в семье родился ребенок, если поменялось место жительства, человек сменил фамилию, имя, отчество. Торопиться не надо. Все полисы, выданные до 31 декабря 2010 года, действуют и будут действовать до 2014 года. Мы эту ситуацию постоянно контролируем, и пока серьезных жалоб на то, что лечебное учреждение отказало в медицинской помощи, не было. Еще раз повторюсь, срочно бежать и менять полис не нужно. В ближайшем будущем планируется вместо полисов ввести единую социальную электронную карту.
Есть много вопросов и по поводу самостоятельного выбора лечащего врача и медицинского учреждения.
Этот вопрос остается пока довольно сложным, поскольку у врача ограниченное количество пациентов, которых он может принять. В настоящее время сохраняется территориальный принцип прикрепления населения к поликлиникам. В настоящее время рассматривается новый законопроект «Об охране здоровья граждан», который, как мы надеемся, внесет изменения, позволяющие более полно реализовать право пациента на выбор врача. Законопроект прошел первое чтение. Сейчас мы объясняем гражданам: если вы хотите попасть при госпитализации к определенному врачу, то нужно обратиться к руководителю медицинского учреждения. По статистике,  цифры мы ежеквартально отслеживаем и мониторируем, количество обращений граждан, связанных с выбором медицинской организации и врача неуклонно растет. В основном – это обращения за консультацией, разъяснением своих прав и порядком их реализации.   
То есть это 3 кита на которых держится закон: выбор страховой компании, медицинской организации и выбор врача. Если говорить о выборе СМО – есть ли у нас из кого выбирать и как не ошибиться в этом выборе?
Выбор СМО важен для защиты наших прав. На сегодняшний день в системе ОМС на территории Курганской области  работают 3 страховые медицинские организации, на мой взгляд достаточно крупные и надежные. Мы работаем с ними уже более 5 лет. У нас единая система экспертизы, единая система принятия решений: Астрамед – МС (прежнее наименование СК «Урал – АИЛ – Мед») и Россгосстрах – Курган Медицина  и  компания, которая работает с этого года «Ингоссторах – М». 
Прежде всего отмечу, что страховая организация за застрахованных граждан получает деньги, и достаточно хорошие. И любая страховая организация за вас будет бороться.
Во  всех страховых компаниях региона, как в прочем и в территориальном фонде,  установлены многоканальные телефоны, определена круглосуточная работа «горячей линии», по которым  вы всегда сможете проконсультироваться по  вопросам организации оказания медицинской помощи как на территории Курганской области, так и за ее пределами, порядок оказания платных услуг, получить совет, в каких поликлиниках или больницах можно получить наиболее квалифицированную помощь. Количество таких обращений в 2011 году увеличилось по сравнению с прошлыми годами практически в 2 раза
Качество оказанной вам медицинской помощи помогут оценить врачи - эксперты, определить дальнейшее направление необходимых консультаций или получения медицинской помощи.
Отчеты о своей деятельности в полном объеме, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, о выявленных нарушениях при предоставлении застрахованным гражданам медицинской помощи СМО размещают на собственных официальных сайтах, опубликовывают в средствах массовой информации. А кто лучше из страховых медицинских организаций защищает наши права – придется разбираться нам самим.

 Как в новых условиях контролируются лечебные учреждения?
С этого года контроль стал более жестким, предусмотрена ответственность для недобросовестных медработников, по вине которых оказана некачественная медицинская помощь, или которые, допустим, приписывают лишние посещения. Такие случаи и сейчас есть, и по ним работает, в том числе и Роздравнадзор и прокуратура. Кстати, новый закон, о котором мы говорим, вводит еще и штрафные санкции для лечебных учреждений. Если была оказана помощь ненадлежащего качества или нарушена врачебная этика, вы можете обратиться в свою страховую организацию или в фонд. Таких обращений в 2011 году в страховых компаниях и фонде зафиксировано более 100, в том числе  по организации работы лечебного учреждения, его санитарно-гигиентческого состояния, этики и деонтологии медицинских работников, ну и конечно, по качеству оказанной медицинской помощи.  Из них обоснованных, т.е. факты были подтверждены либо при выезде специалистов в лечебное учреждение, либо проведена экспертиза качества оказанной медицинской помощи не более 30.  В  1 полугодии 2011 года в сравнении с аналогичным периодом 2010 года на 47% возрос объём проведённой экспертизы объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Процент выявленных нарушений при предоставлении гражданам медицинской помощи также стал выше: в 2010 году он составлял 10,4%, в 2011 году – 12,6%.

А вообще, много ли сейчас поступает жалоб от населения?
Могу сказать, что жители стали более внимательны к качеству оказания медицинской помощи. Нам приятно это видеть. Чем больше будет обращений граждан в страховые организации, в территориальный фонд, тем быстрей мы придем к тому, что медицина станет качественной. Жалоб не намного больше, чем раньше, примерно 3,2 на 100 тыс. населения – это неплохой показатель для области, но они стали более грамотными. Например, просят дать оценку качеству оказания медицинской помощи, повлияло ли лечение на амбулаторном этапе на заболевание и его развитие. Вот такие серьезные вопросы задают. Но пока мы все экспертизы делаем как-то в одностороннем порядке. Совместно со страховыми организациями берем проблемные истории болезни, например, выход на инвалидность или даже летальный исход болезни, выясняем, насколько качественно была оказана помощь. Страховая организация обязана провести проверку и воздействовать на лечебное учреждение.

Может ли пациенты рассчитывать на беспристрастность экспертов при ее проведении?
Мы всегда можем говорить о каком-то субъективном факторе. Но у нас нет такого, что на уровне фонда мы кого-то защищаем, а кого-то нет. Все на равных позициях. Создан федеральный регистр независимых экспертов. В нашей области это действительно профессионалы высочайшего уровня. Мы можем ругать закон, говорить, что он отвечает не на все вопросы, рассматривает не все проблемы. Но я абсолютно уверена, что всё предусмотреть в законе невозможно. В нем определяются общие понятия. А вот подзаконные акты их разъясняют. Я считаю, что если грамотно работать, то пациента можно защитить на всех этапах. Подзаконные акты, которые уже вышли, устанавливают, что мы имеем право проводить очные экспертизы, когда пациент еще находится в больнице, для того чтобы обеспечить качество, доступность и бесплатность лечения. Таких экспертиз уже в этом году проведено уже 146 таких экспертиз, что в 2 раза больше итога всего 2010 года. По каждому случаю выявления нарушений прав граждан к лечебному учреждению применены штрафные санкции, информируется Департамент здравоохранения для принятия дальнейших решений по организации медицинской помощи в этой больнице. Да, контроль, наверное, никому не нравится. Но он есть. И граждане должны пользоваться такой возможностью - обращаться за экспертизой или за разъяснением. Врачам не нужно бояться критики, поскольку в ней есть доля истины. Могу сказать еще, что большое количество непонимания, неправильной реализации законов не наверху, а внизу. Будущее нового закона тоже зависит от того, насколько грамотно мы будем его исполнять.
Вам часто приходится отстаивать права своих застрахованных?
Бывают такие случаи. Есть и судебная практика. У нас, в СМО  работает целый отдел по защите прав застрахованных. Это и юристы, и эксперты-врачи. Как правило, чаще потребитель медицинских услуг прав. Количество спорных случаев, разрешенных в досудебном порядке 29, удовлетворено в пользу пациента 28, из них с материальным возмещением 3, примерно в среднем около 4000 рублей на один случай возмещения.  Как правило, большая часть случаев касается незаконного взимания денежных средств за лекарственные препараты при лечении в условиях круглосуточного стационара. Согласитесь, у нас несовершенная система, есть человеческий фактор. Бывает, что и лечебные учреждения выигрывают, потому что по данному заболеванию затрачивают массу средств, даже больше, чем по тарифам. А человек недоволен результатом. Такие моменты мы не доводим до суда, все разъясняем пациенту.
Имеют ли право отказать в лечении, если человек пришел без полиса?
Нет, не имеют права. Если пациент обратился в лечебное учреждение по экстренной помощи, вообще никаких вопросов быть не может. При обращении в поликлинику или при плановой госпитализации в больницу по закону пациент все-таки должен иметь при себе полис ОМС. Но если его нет, то в любом медицинском учреждении, куда он обратился за плановой помощью, есть специальные стенды, где размещена информация о страховых медицинских организациях, территориальном фонде. Там же указаны все необходимые номера телефонов, которые помогут решить проблему. Но отсутствие полисов в Курганской области - это вообще нонсенс. Пациенту могут сказать, что полис не действует. Мол, идите переделывайте, потом придете. Нет, не так. Пациента могут госпитализировать, затем руководитель больницы обращается в территориальный фонд, страховую организацию, где раньше человек был застрахован по ОМС, приглашает к себе страхового представителя. Таким образом оформляется полис обязательного медицинского страхования. Если вы только собираетесь пойти в больницу и у вас есть какие-то проблемы или вопросы, заходите на наш сайт или звоните по телефону «горячей линии».
К нам часто обращаются граждане с жалобами на требование регистратуры медицинских организаций предъявлять полис ОМС при выписке больничного листа и отказ в выдаче больничного листа при отсутствии данных о месте работы.
Напоминаем, что в полисе ОМС нового образца не указывается статус застрахованного гражданина и место работы. Запись в полисе ОМС старого образца о статусе гражданина и месте работы, произведённая  на момент получения данного полиса, не меняется при изменении этих данных и не должна приниматься во внимание.

Когда новый закон только обсуждался, людей уверяли в том, что они смогут лечиться по полису ОМС даже в частной клинике. Какова ситуация на сегодняшний день, частники по-прежнему не горят желанием вступить в систему ОМС.
Да, частники пока не работают в системе ОМС, хотя могут. Дело в том, что у нас оплата идет по пяти статьям. Частникам это не выгодно, им нужно, чтобы все было включено. По закону с 2013 года оплата будет полная, по всем статьям. В территориальный фонд передадут все деньги. Это называется полный тариф, или одноканальное финансирование через фонд обязательного медицинского страхования.

Получается, тогда частникам будет выгодно работать в системе ОМС?
Основной принцип обязательной страховой системы - это гарантированное бесплатное оказание услуг. Частные клиники не должны смотреть на пациента с полисом ОМС, как на человека, которому надо дать скидку. Они должны смотреть на него как человека, которому надо оказать бесплатную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС.
Я твердо убеждена, что частным клиникам в любом варианте выгодно работать в системе ОМС, потому что они получают определенное количество клиентов. Многие из них сейчас готовятся и продумывают вхождение в систему ОМС (ДНК, Альфа – Мед) и готовы предоставить гражданам доступную, качественную медицинскую помощь и бесплатную (для граждан) медицинскую помощь в системе ОМС. А мы заинтересованы в том, чтобы средства, полученные частными клиниками за эту помощь были израсходованы эффективно. Они будут находиться на госзаказе, принимать определенное для них количество пациентов. Так что все сразу в одну клинику не пойдут. У нас есть понятие госзаказа и есть специальная комиссия, которая контролирует его выполнение.
Государство делает огромный шаг вперед, новое законодательство, на 2 % повышен размер страховых взносов по ОМС. Средства направлены на модернизацию здравоохранения, ситуация в области 
В здравоохранении Курганской области есть несколько бед, на борьбу с которыми и должны быть направлены основные усилия: материально-техническое оснащение и лекарственное обеспечение в соответствии со стандартами развитых стран; подготовка кадров от школьной скамьи до последипломного непрерывного обучения; создание мотивации хорошего труда за счет сбалансированной системы поощрений и наказаний; проблема ликвидации огромного дефицита кадров, умеющих работать в жестких условиях нашей действительности и рыночной экономики.

Можно изменить ситуацию с помощью финансового рычага. Но эффект должен быть прежде всего социальным, а не экономическим. Мы вкладываем деньги не для того, чтобы увеличить количество коек, количество врачей, купить оборудование экстра-класса. Мы вкладываем деньги для того, чтобы получить снижение смертности, снижение инвалидности, увеличение продолжительности жизни. Например, снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний может увеличить среднюю продолжительность жизни в нашей области на 5–6 лет. Это конкретный прогнозируемый результат, который мы должны в итоге получить.

<Вернуться к списку